Abstract
ACTH分泌腫瘍、その多くは肺腫瘍や気管支系腫瘍に対して手術が第一選択治療であると広く認知されています。 しかし、このような病変の局在はかなり困難であり、説得力のあるワークアップが必要である。 ここでは、異所性クッシング症候群の3症例について、ホルモン検査、画像検査の結果、手術成績について紹介する。 高コルチゾール血症と診断された場合、内分泌学的検査で異所性分泌を確認することはできないが、さらなる検査が必要である。 この目的のためには、下垂体由来を除外するために下腹管洞サンプリング（IPSS）が有用であるが、異所性ACTHの発生源に関する情報は容易に得られない。 肺や気管支の腫瘍は最も一般的な原因腫瘍であるが、サイズが小さく、肺の内側中央に位置するため、従来の画像診断では発見されないものもある
現在、CT、MRI、111In-pentetreotideによるソマトスタチン受容体シンチグラフィー（SRS）、18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) は、異所性ACTH分泌病変の確認のために利用できる技術である。 ここでは、胸部手術のその後の経過と同様に、診断ワークアップが異なった3例のEAS患者について述べる。
2 症例報告
2.1 症例1
61歳女性がクッシング症候群で受診した。 内分泌検査では尿中遊離コルチゾール(UFC)の上昇、EASでみられるようなCRHやデスモプレシン検査後のACTH/コルチゾール値の上昇はみられず、クロモグラニンA(CgA)値は高値であった。 脳MRIは下垂体腺腫の存在を否定した。 胸部X線検査で右肺下葉に3cmの混濁を認め、CTスキャンで確認された。 気管支鏡検査および病変部の針生検は陰性であった． 縦隔リンパ節郭清を伴う右下葉切除術を施行し，転移を伴わない非定型カルチノイド腫瘍と診断した。 免疫組織化学的にACTHとCgAが陽性に染色された． その後、高コルチゾール血症は消失し、ホルモン所見も正常化し、術後18カ月で治癒した
2.2 症例2
1992年、31歳の女性がクッシング症候群で紹介された。 脳MRIで下垂体微小腺腫を認めたため、まず下垂体由来が疑われた。 ACTH/cortisolとUFCの高値が確認された。 ACTHとコルチゾールはCRH後に上昇せず、高用量デキサメタゾン試験でも抑制されなかった。 IPSSではACTH勾配を認めなかった。 胸部X線では右肺に1.5cmの円形の混濁を認め、MRIでは中葉の腋窩部に1.5cmの結節と規則的な縁取りが確認された。 SRSでは右肺に軽度の取り込みが認められた。 気管支鏡検査で陰性であったため、中葉切除術を施行した。 組織学的には典型的な気管支カルチノイドで，ACTHとCgAが免疫染色で陽性であった． 生化学的および臨床的寛解が得られた． 1996年，CRHとデキサメタゾンのACTH/コルチゾール反応に異常が出現した． SRSでは縦隔と右肺郭清に2カ所，CTでは正常であったが，SRSでは縦隔と右肺郭清にトレーサーの取り込みがみられた． 1999年，高コルチゾール血症が再発し，ACTH，コルチゾール，UFCの高値が認められた． 2000年，FDG-PETでSRSの取り込み部位に糖代謝の亢進が認められ，CTスキャンで2つの微小結節性病変が確認された． 縦隔リンパ節と右肺門リンパ節の完全郭清が行われた。 組織学的に神経内分泌癌の巨大なリンパ節転移を認め，縦隔軟組織に広がり，ACTHとCgAが陽性染色された。 その後、化学療法を行い、現在は寛解している。
2.3 症例3
53歳男性がクッシング症候群のため入院した。 ACTH/コルチゾール高値はCRHとデスモプレシンで刺激され、デキサメタゾン大量投与試験で抑制されず、UFCとCgA値は上昇した。 脳MRIは正常であったが，胸部X線では右肺に円形で均一でない混濁が認められた． CTでは右下葉の先端部に4cmの高密度病変と胸骨後方の甲状腺腫が認められた（図1）。 SRSでは肺腫瘤と右甲状腺葉に取り込みが認められたが，FDG-PETでは肺腫瘤にのみ局所的な取り込み増加を認めた。 99mTc-pertechnetate甲状腺シンチグラフィーでは結節と残存腺との間に取り込みの差はなく，FNABは陰性であった． 気管支鏡検査と細針生検は陰性であった。 右下葉切除術が行われ、病理学的なリンパ節転移は認められなかった。 組織検査では意外にも炎症性偽腫瘍と診断された（Fig.1）。 高コルチゾール血症は依然として持続しており，患者は両側副腎摘出術を受けた
(A) 胸部CT画像で右下葉の先端部に4cmの三角形の高密度領域、(B) 111In-pentetreotideシンチグラフィー画像で肺の塊と右葉の甲状腺にトレーサー取り込み斑、 (C) 18F-フルオロデキシグルコースPET検査、(C) 18F-フルオロデキシグルコースPET検査。 (D)病理標本：正常肺実質の近くにある炎症性細胞（HE、40倍）。
(A)右下葉の先端部に4cmの三角形の高密度領域を示す胸部CT画像。(B)111In-pentetreotideシンチグラフィー画像で肺の腫瘤と甲状腺右葉にトレーサーが取り込まれたスポットを示す。(C) 18FフルオロデキシグルコースPETスキャン。 (D)病理標本：正常肺実質の近くにある炎症性細胞（HE、40倍）。
3 Discussion
すべての患者において、臨床症状はACTH依存性クッシング症候群の典型であり、悪性腫瘍随伴症候群の疑いはない。 しかし、病歴が異なるため、いくつかのコメントが可能である。 1例では，ホルモンのデータから異所性ACTHが疑われ，胸部X線画像から肺病変が検出されたが，その後の検査は必要なく，手術に成功した。 一方、症例2では、下垂体微小腺腫が認められたが、ホルモン検査およびIPSSは下垂体コルチコトロピノーマの存在と一致しなかった。 MRIで発見された肺病変はSRSで確認され、EASの発生源であることが手術で確認されました。 注目すべきは、この患者において術後の経過観察中にSRSがホルモン検査と一致して再発を疑うことができ、わずか3年後にCTスキャンによってそれが確実に確認されたことである。 実際、気管支カルチノイド腫瘍の再発の可能性は以前にも報告されており、良性とみなされることが多い。
患者3では、異なる画像診断法で検出された病変が神経内分泌腫瘍ではなかったため、異所性のACTH由来はまだ不明である。 この症例は、異所性ACTHの発生源の特定がかなり困難であることを改めて強調するものである。 SRSでの偽陽性はすでに報告されているが、FDG-PETでの偽陽性との関連は我々の知る限りではない。 実際、後者の方法は良性病変と悪性病変の鑑別に失敗することもある。 最近、11C-5-hydroxytryptophanを全身PETのトレーサーとして使用することで、EASが疑われた3/5人の患者において神経内分泌腫瘍を同定することができた。 気管支鏡検査や針生検の有用性が低いことに加え、従来の画像や機能画像のいずれでも偽陰性や偽陽性が得られる可能性がある。 7727>
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EAS の重要性の故、すべての利用できる技術は補完的手段として腫瘍位置決定の正確さを試みるべきであろう。
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