2007年11月01日
購読
Click Here to Manage Email Alerts
アラートメールの管理はこちら
Back to Healio
Back to Healio
関節置換術を行う臨床医として、深部静脈血栓症（DVT）と塞栓の可能性、および/または静脈炎後症候群（関与した下肢の持続的な腫脹）は、本当に懸念されることです。
提案されている治療法は多岐にわたり、リスク、コスト、治療期間のバランス、最適な患者ケアを行うための最適な薬剤など、さまざまな見解があるのが現状です。
私のキャリアにおいて、最良のDVT予防法に関するコンセンサスは何度も変化してきました。 多くの議論、多くの論文、新しい治療法の出現により、以前の治療基準と比較対照することができました。
私たちはこのトピックに関する基本的な懸念に同意することができますが、DVT予防の究極のアプローチを探す上で、意見の一致は常に変化し続けています。
私たちは皆、DVTの後遺症による患者さんのリスクを最小限に抑え、同時に予防治療のリスクも最小限に抑えたいと願っています。 現在の医療・法律環境では、選択肢を検討し、既存のデータ、経験、文献に基づいて選択したことを
証明する必要があります。 そこで私は、友人でもある専門家たちに、DVTの予防法に関する彼らの経験や意見を聞いてみました。
このラウンドテーブルの目的は、専門家の間でも治療法の選択肢はまだ十分にあることを示すことです。 各パネリストはいくつかの簡潔な質問に答えており、この形式の制約の中で、このテーマに関する自分の考えすべてを提示することはできませんので、これを全員への免責事項として提示させてください。 このディスカッションは、あなたの考えを刺激し、あなたが現在患者さんのケアに使っているものを批判してもらうために行われるものです。 より確かな情報については、Orthopedics Todayが過去にORTHOSuperSite.comで紹介したものや、本号のポイント/カウンターポイントの記事と同様に、文献でこのテーマをさらに追究してください。
Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor
Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, あなたは現在患者の治療で、具体的にどんなDVT予防策を使っていますか？ Paul A. Lotke, MD: 私は膝関節置換術（TKA）と股関節置換術（THA）の両方で、手術当日の夜から6週間、アスピリン325mgを1日2回、使用しています。 このプロトコールから唯一逸脱しているのは、不整脈のためにワルファリンで慢性的な予防をしている患者である。 このような患者には、手術の4日前にワーファリンを中止し、手術当日の夜から維持量を再開します。 もう一つは、肺塞栓症の既往がある患者や血栓症の既往がある患者の場合である。 このような患者さんでは、高凝固性状態を活性化させる危険性があるため、手術の翌朝から低分子ヘパリン（LMWH）を使用することにしています。 アスピリンに耐性のない少数の患者には、1日81mgに減量しています。 ジャクソン：あなたは長い間、アスピリンの支持者でしたね。 読者のために、あなたの考えをもう一度言っていただけますか？ Lotke: アスピリンは安全で、現在の他の選択肢と同様にPEから身を守ることができるので、私はアスピリンの使用を好んでいます。 ワルファリンも出血率が低いので良いのですが、用量反応にばらつきがあり、管理が難しいのです。 LMWH は DVT のリスクを下げますが、PE のリスクは下げませんし、大出血のリスクも許容できません。 これらの薬剤による出血や創傷の合併症の増加は十分に評価されておらず、治療成績を著しく低下させる可能性があります。 これらの薬剤に関する研究発表は、主要な結果としてのDVTにのみ焦点を当てています。 創傷の問題、運動、感染、鎮痛、麻酔の選択など、外科医にとって重要な他の結果には目を向けていません。 すべてのリスクとすべてのベネフィットのバランスを考え、私はアスピリンを使い続けています。 アスピリンの禁忌はほとんどなく、私の唯一の使用例外は上記の通りです ジャクソン：トム・シュマルツリード医師、現在診療で使っているのは何ですか？ Thomas P. Schmalzried, MD: 現時点で、股関節全摘術では、Lovenox（エノキサパリンナトリウム注射液、Sanofi Aventis）を術後24時間後に20mg、その後1日1回40mg、3週間投与しています。 膝関節全摘術の場合は、術後24時間後にロベノックス20mgを投与し、その後40mgを1日1回10日間投与しています。 専門家としての責任を果たすため、私のプロトコルはAmerican College of Chest Physicians (ACCP) の勧告に基づいています。 私は、すべての注射剤、特に膝の注射剤で問題となる創部血腫、斑状出血、排膿、創傷治癒遅延を好ましく思っていません（そのため、最初の投与量は少なめに設定しています）。 ACCPの分析では、これらの創傷の問題の長期的な影響を適切に評価していないように思います。 私は、米国整形外科学会（AAOS）の臨床ガイドラインの推奨に変更することになりそうです。 「クマジンは非常に有効ですが、採血とINRのモニタリングは患者にとってより大きな負担です」 David R. Mauerhan, MD Jackson: Cliff Colwell, MD, あなたは現在の静脈血栓塞栓症（VTE）予防体制に至るまでに、どのようなことを経験されたのでしょうか？ Clifford W. Colwell Jr., MD: 1986年のNIHの静脈血栓塞栓症（VTED）に関する会議当時から、素晴らしいデータが集まっています。 リスクに対する治療法の有益性を評価する無作為化試験では、有効性と安全性の点で4つの異なる治療法が最高レベルに位置づけられています：承認された2つのLMWH、エノキサパリンとダルテパリン、フォンダパリヌクス、および適切に投与されたワルファリンです。 Jackson: 現在のプロトコルはどうなっていますか？ Colwell: エノキサパリン30mgを術後朝から10日間、12時間おきに皮下投与しています。 この特定の体制が採用されているのは、評価が高いことと、病院内のすべてのサービスが予防と治療にエノキサパリンを使用しているため、病院がコスト面で割引を受けられるからです。 非常に厳しいリスク、すなわち5年以内に固形悪性腫瘍がある患者は、10日後にデュプレックス超音波検査に戻り、デュプレックスが陽性であればワルファリンによる治療を継続するようにしています。 禁忌は以下の通りです。
私たちは、リスクとベネフィットの比率を考慮した世界中のすべての前向き無作為化試験の結果と、エノキサパリンが股関節・膝関節置換術の予防薬として世界で最も使用されていることから、この予防レジメンを使用しています。 私たちは遠位および近位DVT、PE、致命的なPEを予防するために予防薬を使用しています。 DVT は PE のマーカーとして予防研究で使用されており、完全ではありませんが、現在これ以上のマーカーはなく、DVT のマーカーは特異度、感度、精度が良いという研究結果が出ています。 現在、モニタリングが不要な経口直接10A阻害薬の臨床試験は、第II相試験で優れた結果が出たため、第III相試験で行われています。 最近、新しい携帯用加圧器に注目しています。 Jackson: William Robb医学博士は、大規模な施設でのプロトコルに到達するために、どのような経験をされましたか？ William J. Robb III, MD: 過去15年間、Evanston Northwestern Healthcare（ENH）の関節全置換術患者に対するDVT/PE予防プログラムは、DVT/PE発生率を効果的に減らすために発展してきました。 術後のDVT/PEは、症候性・無症候性ともに5％未満で、致命的なPEの発生率は THAやTKA後のDVT/PE予防のための現在のENH抗凝固プログラムの目標は、DVTやPEの発生率を最小限に抑えると同時に、リスクの計算に基づいて抗凝固による合併症と術後の出血を最小限に抑えることです。 Jackson: 患者のリスクをどのように評価し、その情報をどのように利用するのでしょうか？ Robb: すべてのTHR/TKR患者は術前に評価され、術前リスク評価に基づいて層別化されます。 低リスクの患者さんには、累積リスク因子の合計がないか、低いものです。 累積危険因子合計が増加する因子としては、静脈瘤、慢性静脈うっ滞性疾患、下肢浮腫、最近1ヵ月間の手術歴、最近または遠隔の悪性腫瘍歴、BMI > 30で示される肥満、年齢上昇、出生コントロールやホルモン療法などの薬剤使用、現在または最近の炎症または感染性経過、現在の不動状態、がある。 高リスク患者は、前述の要因の累積が多い、および/またはDVT/PEの既往がある、またはDVT/PEの家族歴があることが挙げられます。 すべての患者は危険因子の累積スコアに基づいて評価され、機械的および薬学的な予防策を組み合わせて異なる方法で治療されます。 低リスクの患者には，両脚に圧縮ホースを装着し，抗凝固療法期間中はこれを継続する。 入院中は術中と術後の両脚に圧縮ブーツを装着する。 クマジン（ワルファリンナトリウム、Bristol-Myers Squibb社製）は、退院時（通常術後3日目の朝）に国際正常化比（INR）が1.5～2になることを目標として、手術日の夕方に開始される。 未分画ヘパリン皮下投与は、術後12時間から開始し、INRが1.5になるまで継続的に投与する。 クマジンによる抗凝固療法はTKAでは3週間、THAでは6週間維持される。 リスクの高い患者には術中・術後の入院中に圧迫ホースと圧迫ブーツを使用する。 術後はリスクの高い患者には手術日の夕方にクマジンを投与し、退院時（通常は術後3日目の朝）までにINRが1.5から2になることを目標とする。 LMWHは術後12〜24時間からブリッジとして使用され、INRが1.5〜2になるまで続けられる。Coomadinによる抗凝固療法は術後3ヶ月間継続される。 ハイリスク患者には、術前に血管外科が診察する。 術前評価では、確認可能な高凝固性についてのワークアップと下肢の静脈ドップラーを行う。 ハイリスク患者には周術期のリスクについてカウンセリングを行います。 高リスクの患者に対するDVT/PE予防には以下のものがある。
適切な患者には局所麻酔を行い、術後できるだけ早くベッドから移動させる。 すべての患者にDVT/PEのリスクと薬物性抗凝固療法による出血のリスクについてカウンセリングを行う。 虚弱な患者や80歳以上の患者には、特にクマジンを主な抗凝固薬とする場合は、慎重に抗凝固療法を行います。 クマジンは，主に薬理効果が即効性でないこと（術後出血のリスクを減少させる），メディケアプログラムの対象薬であることから使用されてきました。 LMWHは有効であるが、特異的な周術期出血の発生率が少ない。 最近まで、メディケアの保険適用外でした。 Jackson: David Mauerhan, MD, 術後の人工関節置換術のプロトコールで、DVTに対する予防策をどのようにお考えですか？ Jackson: ロベノックスを好まれる理由と、懸念される点を教えてください。 Mauerhan: 私がロベノックスを使うのは、投与が簡単で血小板チェック以外に大きなモニタリングを必要とせず、文献上も有効であることが示されているからです。 クマジンもかなり有効ですが、採血やINRのモニタリングは患者にとってより大きな負担となります。 また、INRの治療が不十分な患者さんが多く、たまにINRが高値の患者さんがいて、晩期出血を起こすという問題があります。 ロベノックスとアスピリンの併用は、患者にとって比較的安全で便利です」 「すべての患者は危険因子の累積スコアに基づいて評価され、機械的および薬学的予防策を組み合わせて異なる治療を受けます」 ロベノックスが周術期出血と術後血色素の低下につながることは間違いないでしょう。 創のドレナージは、創が塞がるまで数日間理学療法を中止してでも、積極的に管理しなければなりません。 7〜10日続くようであれば、潅流とデブリードメントを行う必要があります。 幸いなことに、私はこのようなことはほとんどありませんでした。 入院中は血小板の数値に注意する必要がある。 もし下がっているようなら、血小板が10万以上あるかどうか確認する必要があります。 私たちは、病院内やクリニックで、このプロセスを患者さんに教える良いプログラムを用意しており、これは良いコンプライアンスのために重要です。 Jackson: 現在のSCIP VTE（Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism）ガイドラインは、なぜ整形外科医からほとんど意見を聞くことなく、私たちの病院の整形外科医療に受け入れられているのでしょうか？ それに対して、私たちはどうしたらよいでしょうか？ Mauerhan: 現在のSCIP VTEガイドラインは、メディケア&サービスセンターと、その後まもなく登場した民間保険会社によるペナルティを恐れて、ほとんどすべての病院のルーチンオーダーに組み込まれたようです。 その一例として、私はポール・ロトケのアプローチにいつも興味をそそられています。彼は現在、その姿勢を裏付けるように3,000人の患者を診ています。 問題は、ACCPや米国医師会（AMA）コンソーシアムなどの他の団体に、どのようにしてこれらの選択肢に目を向けさせ、変化をもたらすかです。 私たち整形外科医には、組織的な力として、エビデンスに基づいて現在のガイドラインを変えるよう働きかける責任があります。 明らかに、内科医はDVTとPEをエンドポイントとしてしか見ておらず、我々のように出血に伴う二次的な創傷合併症を見ていないでしょう。 この座談会の範囲を超えていますが、整形外科患者に対する最適なDVT予防の問題は、今後しばらくは論争が続くでしょう。 私は米国股関節膝関節外科学会（AAHKS）の代表としてAMAコンソーシアムに参加していますが、エビデンスがあればガイドラインを変更する仕組みがあることは知っていますが、それには協調的な努力が必要でしょう。 DVT予防法については、ポイント・カウンターポイントの記事をご覧ください。
ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
に新記事が投稿されたらメールでお知らせ に投稿されたらメールでお知らせしますのでメールアドレスを記入してください。
購読 アラートメールに追加
アラートメールに追加されました。 新しいコンテンツが公開されると、メールで通知されます。
Click Here to Manage Email Alerts アラートサービスに登録されました。 新しいコンテンツが公開されると、メールで通知されます。
アラートメールの管理はこちら Back to Healio リクエストを処理することができませんでした。 後ほどもう一度お試しください。 この問題が続く場合は、[email protected] までご連絡ください。
Back to Healio |
||||||||
Douglas W. Jackson, MD Orthopedics Today Chief Medical Editor Memorial Orthopaedic Surgical Group Long Beach, Calif. 
Clifford W. Colwell Jr., MD Medical Director Scripps Clinic La Jolla, Calif.（カリフォルニア州）。 
David R. Mauerhan, MD Carolinas Medical Center Charlotte, N.C. 
William J. Robb, MD David R. Mauerhan, M. Carolinas Medical Center Charlotte, N.C.
Thomas P. Schmalzried, MD Associate Medical Director Joint Replacement Institute Los Angeles, Calif.整形外科医局長。