Original Editor – Andy Stoddart, Kevin DaSilva, aul Davison, Robert Sweeney, Trevor Moore
Top Contributors – Robert Sweeney, Paul Davison, Trevor Moore.All Rights Reserved, Kevin DaSilva、Kim Jackson
はじめに
Hereditary Spastic Paraplegia（HSP）は、下肢の痙縮と脱力を特徴とする遺伝性の神経変性疾患群である。 下肢の痙縮と筋力低下を特徴とする遺伝性神経変性疾患です。 一般に、幼児期に発症した場合は症状が進行せず、幼児期以降に発症した場合はその逆と言われています。 HSPは、非合併型（純粋型）と合併型に分類されます。 非合併型は、その名の通り、下肢の痙縮や脱力、排尿障害、下肢の振動感覚の軽度の障害など、HSPに最も典型的に見られる症状が見られることを意味します。 さらに、合併症のないHSPは、上肢、言語、嚥下に関する他の障害を伴いません。 合併症型HSPは、合併症のない症状に加えて、運動失調、発作、知的障害、認知症、筋萎縮、錐体外路障害、末梢神経障害など多くの症状がみられることで区別されます。
HSPの最初の報告例は、エストニア地方の2人の中年の兄弟で、1880年に神経学者のErnst Adolf Gustav Gottfried von Strümpellによって記録されました。 その後、Maurice LorrainがHSPについてより詳細な説明を発表した。 StrümpellとLorrainの初期のHSP研究は、現在のHSPの知識基盤に不可欠なもので、今日Strümpell-Lorrain病と呼ばれている。 HSPは家族性痙性対麻痺とも呼ばれています。
臨床関連解剖
HSP は皮質脊髄路の重度の変性と、通常より軽度な後柱-中足骨経路の変性を伴います。 皮質脊髄路は脊髄腹角の運動ニューロンや介在ニューロンで終末を迎える主要な下行性運動路で、最終的に手足や体幹の運動を制御しています。 一方、後柱-内側毛帯経路は、末梢から中脳後部の一次体性感覚野に上り、微細で識別性の高い触覚、固有感覚、振動感覚などの感覚情報を伝達している。 HSPでは、皮質脊髄路と後柱-内側部大脳半球路の面積と軸索密度が著しく減少するため、下肢痙縮を呈し、その後、一般に軽度の脱力と振動感覚の低下がみられる。
Clinical Presentation
HSP では下肢に進行性の痙縮を認め、徐々に異常歩行パターンとなる。 典型的には、足首を反転させ、つま先立ちで歩きます。 また、歩幅が狭くなり、膝の可動域が狭くなり、体幹の可動域が全平面にわたって広くなります。 下肢の筋力低下が最も一般的であるが、軽度の上肢の筋力低下も生じることがある。 また、上肢の協調運動障害と反射亢進がみられるが、HSP患者の大部分では、Babinski徴候が陽性とならないことがある。 また、失禁などの排尿症状は、HSPと診断された人の最大50％に認められます。 感覚面では、HSPでは、視神経麻痺と固有感覚低下がよく見られますが、視覚障害や聴覚障害が起こることは稀です。 また、HSPでは足底アーチが高いという身体的特徴が見られる可能性がある。
疫学
HSPの世界的な有病率は、許容できる質の疫学研究がないことと、他の神経疾患と重なるため診断が困難なことから、定量化が困難であるとされている。 Ruanoらによるシステマティックレビューでは、16カ国の22の論文を評価し、HSPの有病率は地域やHSPのタイプによって異なることを明らかにした。 常染色体優性遺伝（AD-HSP）の推定世界有病率は10万人あたり0.5-5.5人であり、常染色体劣性遺伝（AR-HSP）は10万人あたり0.3-5.3人である
最も多いHSPのタイプは痙性対麻痺常染色体優性4型 (SPG4) である 。 HSPの有病率はイタリアのサルデーニャ島で最も高く（10万人あたり19.9人）、次いでノルウェー、ポルトガルの順である。 HSPの純粋型は北欧でよく見られ、複雑型は南欧でよく見られる。
HSPの性差はない。
病因
HSPはその名の通り、両親から遺伝的に受け継がれる。 しかし、HSPは他の遺伝性疾患とは異なり、発症のメカニズムが複数存在するのが特徴です。 具体的には、常染色体優性遺伝、劣性遺伝、X連鎖遺伝、母性遺伝（ミトコンドリア）の変異がある場合、その変異が発現します。 現在までに、HSPの原因として同定されている遺伝パターンは41種類ある。
それぞれの遺伝パターンには、影響を受ける可能性のある複数の異なる遺伝子が存在する。 それぞれの遺伝子変異は、合併症や非合併症の分類を含め、異なる病像と関連している。 以下は、各遺伝パターンに関連する最も一般的な臨床像である。
常染色体優性遺伝（AD）: SPAST遺伝子がAD型HSPの約40％を占め、合併症のない型である。 発症は幼児期で、進行性である。 常染色体劣性遺伝（AR）。 AR HSPに関連する遺伝子の大半は、複雑な症状を呈する。 しかし、最も多いAR型HSP(50%)はSPG11遺伝子の変異によるもので、合併症を伴わないか、やや合併症を伴うHSPとなる。 AR HSPの特徴的な因子は、上肢の脱力、構音障害（言語合併症）、眼振です .
X-Linked: X-連鎖性：X-連鎖性HSPの原因には、はるかに少ない遺伝子が関与しています。 X-連鎖性：X-連鎖性のHSPは、知的障害を伴う複雑な症状と複雑でない症状が混在しているのが特徴です。 典型的な成人発症のHSPで、進行性である。
診断
HSPの診断は、個人の臨床像と家族歴の詳細な調査に基づいて行われます。 HSPの臨床的特徴(臨床像参照)を調べる徹底的な身体評価と、診断を強化するために潜在的な遺伝子検査や主観的な家族歴を実施する必要がある。 家族歴がない場合は、以下に挙げる他の脊髄症疾患を除外することで診断が確定します。
- T-lymphotropic virus-related myelopathy
- Primary progressive multiple sclerosis
- Vitamin B12 deficiency
- Copper deficiency
- Spinal cord tumors or malformations
Prognosis
HSP患者が示す障害度は大きく変動している。 10-20%の症例では無症状ですが、5%の重症例では歩行が完全に車椅子に頼らざるを得ません。 35歳以前にHSPと診断された場合は、それ以降に診断された場合と比較して予後が良好です。 35歳以降に診断された場合は、病気の進行がより速く、歩行能力を失う可能性がより高くなります。 HSP患者の平均余命は普通です。
医療管理
他の病気と同様に、医療管理は正確な診断から始まります。 診断後は、病気の進行を観察するために、頻繁に医師によるフォローアップを行う必要がある。 フォローアップのための診察では、必要に応じて再評価、紹介、薬の処方・調整などを行うべきである。 紹介先には、理学療法、カイロプラクティック、その他機能的能力の向上/維持に重点を置く医療専門家が含まれるが、これらに限定されない。 前述のように、HSPの症状を管理するための薬物も処方されます。 Baclofen、Tizanidine、Gabapentin/Pregabalinなどの内服薬は、痙縮を抑えるための筋弛緩剤として処方されます。 また、痙縮の程度によっては、ボツリヌス毒素注射やバクロフェン髄腔内注入ポンプがHSPの治療に用いられることがあります。 ボツリヌス毒素と集中的な理学療法を組み合わせた治療法は、遺伝性痙性対麻痺の患者の局所的な痙縮の治療に良い結果をもたらすことが研究で示されています。
理学療法管理
HSPの理学療法管理は、機能的能力の向上、痙縮の管理、拘縮の発生を防ぐことに焦点を当てる必要があります。 HSP患者のために開発された運動プログラムは、下肢のストレッチや強化、心肺機能のトレーニングなどを取り入れた総合的なものであるべきである。 排便・排尿時の正しい姿勢や骨盤底筋の過緊張を避けるための患者教育が効果的であることが示されている。 また、骨盤底筋の運動制御エクササイズも効果的な治療法であることが証明されています。 さらに、気腹膣プローブの使用も骨盤底筋のストレッチに効果的であることが示されています。
Yanxinと同僚が行った研究（2013）では、45分の水治療セッション10回の使用により、HSP患者の歩行速度と歩幅の両方が増加することが示されました。 しかし、前述の効果は、正常な歩行パターンの実行ではなく、代償戦略によって達成されたものである。 したがって、HSP患者の正常な歩行パターンを促進するために水治療法を考慮する場合は、注意が必要である。 その代わりに、日常的に行う一般的なバランス練習を処方することが推奨されるかもしれない。 これらのバランス運動には、必要に応じて安定性をもたらすためのカウンターを使用した片足立ちが含まれる。 また、理学療法士は歩行補助具の適切な使用法について患者を教育する必要があると思われる。
拘縮の管理に関しては、腓腹筋、ヒラメ筋、後脛骨筋、ハムストリングス、股関節内転筋の定期的なストレッチ運動が推奨される。 また、アジリティトレーニングは、可動域を改善することが示されている。
アウトカム指標
HSPの重症度と進行度、一般的なバランス、運動性、痙縮の程度を測定するために、信頼性と有効性の高い様々なアウトカム指標が実施される。
HSPに特化した測定法は、HSPと一般的なバランス、運動性、痙性への特異性に基づいて分類されるかもしれない。 HSPの重症度と進行度
Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)
SPRSは2006年にSchüleらによって作成され、重症度と進行度を測定するために使用されたものである。 しかし，この13項目の尺度は，合併症のない(純粋)型のHSPのみにおける機能障害を測定するために作成されたものである。 SPRSは高い信頼性と妥当性を持っており，明らかな床効果や天井効果はない。 この尺度はSchüle and colleagues (2006)の論文から引用されている。
バランス、モビリティ、痙性の一般的な尺度
The Ashworth Scale
The Ashworth Scaleは痙性の客観的尺度として最もよく用いられているツールである。 詳細については、痙縮の「診断手順」の項を参照。
Berg Balance Scale (BBS)
Berg Balance Scaleは、一連の14の作業中に患者が安全にバランスをとる能力を客観的に測定するために使用されることがある。 BBSはこの集団での使用に特化して検証されていないことに注意することが重要ですが、それでもバランス評価中に有用な情報を提供できるかもしれません。 より詳細な情報は、Berg Balance Scaleを参照のこと。 しかし、最近になって、FMSはHSPの子どもの機能的移動性を測定するのに有効で信頼できると考えられるようになった。 FMSのオンライン版についてはhttps://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdfを参照。
Gross Motor Functional Measure (GMFM)
Gross Motor Functional Measure (GMFM) はもともと脳性まひの子どもが特定の機能を実行する能力を評価するために考案された。 その後、GMFMはCPの子どもの粗大運動機能の変化をモニターするために利用されるようになった。 GMFMは、FMSと同様に、最近、HSPの子どもたちの粗大運動機能の測定にも有効であり、信頼性が高いと考えられています。 GMFMの詳細については、Cerebral Palsyを参照してください。
Timed Up and Go Test (TUG)
Timed Up and Go Test (TUG) は、患者の立ち上がりと歩行中のバランス能力を客観的に示すものです。 TUGは、この集団で使用するために特に検証されていないことに注意することが重要ですが、それでもバランス評価中に有用な情報を提供できるかもしれません。 詳細については、Timed Up and Go Test (TUG)を参照してください。 1880年から2017年までの遺伝性痙性対麻痺：歴史的レビュー。 Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160