John J Chen, MD, PhD; Angela R McAllister, MD; Elliott H Sohn, MD
February 17, 2014
Chief complaint: 両眼の視力低下と中心性暗点（OU）
現病歴：両眼の視力低下と中心性暗点（OU）
現病歴：両眼の視力低下と中心性暗点（OU）。 患者は43歳男性で、10年前から両眼の視力低下と中心性暗点を呈し、徐々に悪化している。 本人曰く，視力は両側視野の中心部にぼやけた点があるとのこと。 患者は2年前に検眼医に診てもらったが、両目とも20/40以上の屈折を得ることができなかった。 患者は過去2年間、両目とも断続的に光視症があった。 本人は浮き輪を否定している。
過去の眼歴。 なし
過去の病歴: うつ病
服薬: セルトラリン、魚油
アレルギー: なし
家族歴：なし。 無寄与
社会歴。 シェフとして働いている。 喫煙、飲酒はしない。
システムレビュー。 HPI以外すべて陰性
眼科検査
視力
- 右目（OD）：20/60
- 左目（OS）：20/60
瞳孔の状態。 5→3、RAPDなし OU
眼球外運動。 フルOU
対立視野：OU
。 眼圧：
- OD：21mmHg
- OS：19mmHg
External
スリットランプ検査
- Lid/Lashes.Od: 正常OU
- 結膜/強膜。 通常OU
- 角膜: クリアー OU
- 前室。 深くて静かなOU
- 虹彩。 正常なOU
- 水晶体。 クリアー OU
- Vitreous: 正常OU
Dilated Fundus Exam
視神経はcup-to-disc ratio 0.2 OUであります。 両眼の黄斑は灰色光沢を帯び、表層結晶、直角静脈、毛細血管があり、時間的に顕著である。 血管と網膜周辺は正常OUである。 図1）
補助検査
眼底写真では、右眼（A）左眼（B）ともに黄斑部に一時的に目立つ表層結晶、右角静脈、毛細血管を伴う灰色光沢を認めます（図1）。
フルオレセイン血管造影（FA）では、黄斑部周囲の毛細血管が時間的に顕著で、OUの漏出が認められる（図2）。
スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）では、右（A）、左（B）両眼で小窩洞を認める。 黄斑中心部の厚さは外径331ミクロン、OS320ミクロンである（図3）。
自発蛍光画像では、右眼（A）左眼（B）ともに窩洞領域で軽度の自発蛍光の増加を認める（図4）
図1. 眼底写真では、右（A）左（B）両眼の黄斑部に時間的に顕著な表層結晶、直角静脈、毛細血管を伴う灰色光沢を示す。
図2. 図3：スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）は、右眼（A）および左眼（B）の両方で小さな眼窩嚢胞性空洞を実証します。 黄斑中心部の厚さはOD331μm、OS320μmである。
図4：自家蛍光イメージングでは、右（A）、左（B）両眼の窩洞領域で自家蛍光が増加していることがわかる。 比較のため、正常な自家蛍光を持つ眼を示す（C）。
診断
特発性十字部毛細血管拡張症II型（Macular Telangiectasia type 2 or Mac Tel 2）
考察
特発性十字部毛細血管拡張症（IJFT）。 特発性黄斑毛細血管拡張症は、片眼または両眼の眼窩外領域に毛細血管拡張を示す珍しい疾患である。 Gassによると、IJFTは表現型により3つのグループに分けられる。I型は一般に、毛細血管の眼窩傍拡張、微小動脈瘤、漏出および脂質沈着を特徴とする片側の疾患、II型はIJFTの最も一般的な形態で、通常、滲出物が少ない両側の眼窩横毛細血管拡張症が認められる、III型は極めて稀で、閉塞性の毛細血管拡張症を特徴とする疾患である。 このレビューでは、II型IJFT（黄斑毛細血管拡張症2型、Mac Tel 2）に焦点を当てる。
II型IJFTの有病率は完全に分かっていないが、ある大規模研究では22,062人に1～5人と推定され、別の研究では一部の集団では0.1％と高い可能性があると推定されている。 IJFTは年齢に関係なく発症しますが、平均発症年齢は55歳です。 性別や人種による優劣は認められていません。 一卵性双生児がII型IJFTを発症した例がいくつか報告されており、遺伝的要素の可能性が指摘されていますが、現時点では、集団調査から遺伝的関連を裏付ける十分な証拠は得られていません。
IJFTⅡ型は両側性の疾患ですが、非対称性の場合もあり、発症初期には片側性の病変として現れることもあります。 また、視力低下、変視症、傍中心性眼球腫脹を訴えることが多い。
IJFTⅡ型に見られる初期の変化としては、網膜傍白斑、表在性結晶沈着、眼窩下嚢胞性空洞、傍眼窩毛細血管拡張、直角血管がある。 視力は徐々に低下し、網膜色素上皮（RPE）の過形成を伴うことが多い。 約3分の1の患者さんでは、急性合併症として網膜フィーダーを伴う深い網膜新生血管、網膜下新生血管（SRNV）が生じることがあり、その時は増殖型と呼ばれます。 自然な進行により、IJFTⅡ型の患者さんの大部分は著しい視力低下をきたします。 Watzkeらの論文では、15～20眼に中心性RPE過形成またはSRNVを発症し、15年間で20/70以下の視力低下を示した。
生体顕微鏡によるIJFTⅡ型の眼底所見は、特に病初期の場合は微妙なため、FA、OCT、自家蛍光による画像診断が診断に重要である。 FAでは、眼窩傍毛細血管が強調され、漏出を伴う初期の過蛍光を示す。 これらはしばしば窩洞の側方でより顕著である。 OCTでは、眼窩下のシストイド空間が確認されるが、通常シストイド黄斑浮腫は認められない。 進行すると、OCT上、視細胞障害と網膜外層の萎縮が認められる。 眼底自発蛍光所見はMacTel IIに特徴的で、窩洞の生理的な低自己蛍光の消失、すなわち自発蛍光の増大を示す。
II型IJFTの病因は不明ですが、網膜毛細血管の一次的な異常ではなく、眼窩傍のミュラー細胞の異常が関与している可能性があります。 ミュラー細胞は網膜毛細血管内皮とその周囲の網膜の健康維持に重要な役割を担っている。 IJFTⅡ型のミュラー細胞の機能障害は、内皮の変性をもたらし、網膜毛細血管の増殖や毛細血管拡張を引き起こす可能性があると推測されています。 これを裏付けるように、IJFTⅡ型患者の病理組織では、眼窩周囲のミュラー細胞の枯渇が確認されています。 IJFTⅡ型の患者さんで見られる表層結晶は、変性したミュラー細胞の足底に相当すると考えられています。 さらに、IJFTⅡ型のOCTで見られる空間は、液体を含んだ嚢胞状の空間ではなく、特にミュラー細胞の機能障害や消失による網膜変性による組織損失を表していると推測されています。 ベバシズマブは，II型IJFTのSRNVに有効であることが示されているが，非増殖型IJFTの経過や嚢胞性変化には一貫して影響を与えないようである。 同様に，ラニビズマブは，非増殖性IJFT II型患者を対象とした前向き介入試験において，網膜厚の有意な減少およびFA上の漏出の減少をもたらすことが示されたものの，機能的利益を示せなかった。 炭酸脱水酵素阻害剤の経口投与も網膜厚の有意な減少をもたらすことが示されたが、視力の有意な改善はみられなかった。 その他、Focal Grid Laser、光線力学療法、Triamcinolone硝子体内投与など複数の治療法が試みられたが、IJFT II型患者のシストイド腔と視力のいずれにも明確な改善は認められなかった。 IJFTⅡ型の患者さんの大半は、時間の経過とともに視力が著しく低下するため、効果的な治療法を見つけることが重要です。
本症例では、網膜傍白斑、網膜表面結晶性沈着、直角血管、網膜傍毛細血管拡張など、非増殖性IJFT II型の初期所見をすべて満たしています（図1）。 FAはさらに、網膜の顕著な漏出と染色を示す眼窩傍毛細血管拡張を強調した（図2）。 OCTでは、特徴的な眼窩下シストイド空間が確認された（図3）。 最後に眼底自発蛍光検査では、IJFTⅡ型に一致する眼窩自発蛍光の軽度の増加が認められた（図4）。 幸い、本症例では網膜色素上皮過形成やSRNVを認めず、より進行した疾患の兆候を認めなかった。 この患者さんにはまずメタゾラミド50mg×2回を経口投与し、1.5ヶ月で黄斑厚の減少を認めました（図5）。 その後、保険の関係でアセタゾラミド経口剤に変更され、125mg/日しか耐えられなかったが、その後1年間、黄斑厚と眼窩下嚢胞の減少が続いた（図5）。 図5：スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）により、ベースライン時の眼窩下嚢胞様スペースがOUであることがわかる。 網膜厚マップを右に示す（CMT＝331μm OD、CMT＝320μm OS）。 メタゾラミド1.5ヶ月後、黄斑部厚みの減少が見られた（CMT=312μm OD, CMT=296μm OS）。 アセタゾラミドによる1年間の治療後、嚢胞の空間と黄斑の厚さはさらに減少した（CMT = 303 μm OD, CMT = 278 μm OS）。 画像は同一経絡で取得し、初診時に登録した。
鑑別診断
- 糖尿病黄斑浮腫
- 偽黄斑浮腫
- 黄斑円孔
- コーツ病
- 網膜 静脈閉塞症
- 放射線網膜症
- イールズ病
- 眼虚血症候群
- 結晶性網膜症
- IJFT type I および III（表参照）。
- 増殖性疾患は、加齢黄斑変性症からの脈絡膜新生血管と間違われることがあります
表: 特発性柔毛細血管拡張症の3つのタイプの特徴
| IJFTのタイプ* |
疫学 |
徴候 |
治療 |
予後 |
|
IJFT I型 |
主に男性であった。 |
黄斑浮腫と脂質沈着/滲出を伴う一側顕著な可視毛細血管拡張網膜。 |
レーザー光凝固により滲出を減らし視力を安定させることができる。 |
可変性、未治療の場合、大多数は20/70またはそれ以下に進行 |
|
IJFT II型 |
男女均等に好発します。 平均年齢55歳。 |
両側の眼窩傍の網膜の白化、表面的な結晶沈着、眼窩下の嚢胞性空洞、眼窩傍毛細血管拡張（FAでより顕著）、直角血管、RPEの過形成。 |
非増殖性IJFT II型に対する既知の治療法はありません。 SRNVには抗VEGF薬を点眼します。 |
変動はありますが、2/3の眼で20/70またはそれ以下に進行しRPE肥大やSRNVと関連しています。 |
|
IJFT type III |
非常に稀 |
全身または脳疾患に伴う両側眼窩周囲の毛細血管抹消、毛細血管拡張、最小滲出を認めるもの。 |
稀少性のため不明 |
変動性、稀少性のためほとんど不明 |
| *特発性柔毛細管現象（IJFT）は、特発性黄斑毛細管現象としても知られています。 特発性黄斑毛細血管拡張症の分類では、IJFTタイプは動脈瘤性毛細血管拡張症、IJFTタイプは眼窩周囲毛細血管拡張症と名付けられています。 IJFT III型は、その稀少性から、特発性黄斑毛細血管拡張症の分類からは省かれています。 | ||||
疫学（IJFT II型）
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症状。
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兆候
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治療
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- Charbel Issa P, Finger RP, Kruse K, Baumuller S, Scholl HP, Holz FG.の項参照。 非増殖性黄斑毛細血管拡張症2型に対するラニビズマブの月1回投与：12ヶ月の前向き研究。 また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」……………….。 炭酸脱水酵素阻害剤の経口投与による非増殖性黄斑毛細血管拡張症2型の黄斑部厚の減少。 Retina IN PRESS; 2014.
- Park DW, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. 両側柔毛細血管拡張症における黄斑浮腫に対するグリッドレーザー光凝固術。 眼科 1997;104(11):1838-46.
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