はじめに

Labial melanotic macule (LMM) は粘膜や粘膜皮膚接合部にできるメラノーマとの鑑別が困難な良性の色素性病変である。 LMMは、基底層におけるメラニンの変動的な増加により、メラノファージの数の増加とともに基底ケラチノサイトの色素沈着が起こり、メラノサイトの数は正常かわずかに増加する。

反射型共焦点顕微鏡（RCM）は、多くの皮膚病理の診断に用いられることから大きな認知を得ている新しい非侵襲性のイメージング技術である。

ここではLMM4例のRCM所見を報告し、他の色素性病変のRCM基準に関して、これらの所見の意義を議論する。

Case Reports

ケース1． 55歳女性が下唇の色素沈着斑の既往を訴えて来院した。 病変は下唇の左側面に6か月かけて漸次出現した。 臨床所見では，5mm大の褐灰色の斑点が認められた（図1a）。 皮膚鏡検査では，境界のはっきりしない不均一な色素沈着病変が認められた（図1b）。 RCMでは，表皮はハニカムパターンで異型細胞はなく正常で，真皮表皮接合部（DEJ）では真皮乳頭を囲む明るい屈折性細胞が認められた（図1c）。 注目すべきは、これらの細胞のかなりの割合が、大きさや形状が変化し、樹状突起が著しく枝分かれしたメラノサイトであったことである。 この病巣を生検し、病理組織学的に評価したところ、色素沈着したケラチノサイトを含む黒子状の背景が認められた（図1d）。 真皮のエラストーシスが認められ，メラノサイトの細胞核異型性は認められなかった。 メラニンA抗体による免疫染色では、枝分かれした樹状突起が表皮の基底層上部に伸びており、時に木の枝のように広がっている基底メラノサイトの数が中程度に増加していることが確認された（図1e）。 1

症例2。 60歳男性が下唇の色素沈着斑の長年の既往を訴えて来院した。 臨床所見では3mm大の褐色均質斑が認められた（図2a）。 ダーモスコピーでは網目状のパターンが認められた（図2b）。 RCMでは，表皮は正常で，DEJに多数の非定型樹状細胞を認めた（fig. 2c）。 図2

ケース3. 26歳女性が2年前に出現した下唇の色素沈着斑を受診した。 病変は均一な褐色/黒色で，4×3mmであった（図3a）。 ダーモスコピーでは良性のいわゆるヒフ科のパターンを示した（fig. 3b）． RCMでは、表皮は正常で、DEJに樹状細胞を認めた（fig. 3c）。 図3

症例4。 37歳女性が母斑の皮膚科的サーベイランスのため紹介された。 患者は受診の1年前から下唇に2個の色素性斑が出現していた（図4a）。 臨床検査とダーモスコピー（fig. 4b）では疑われなかった。 RCMではDEJに数個の樹状細胞を認めた（図4c）。 図4

LMMは日常診療でよく見られ、粘膜悪性黒色腫との鑑別が困難な場合があります。 新しい非侵襲的な画像診断法であるRCMは、皮膚のメラノサイト増殖の良性・悪性を識別する信頼性の高いツールとして広く認知されるようになりました。

注目すべきは、我々のLMM4例において、より顕著なRCMサインは、組織学的に正常メラノサイトと確認されたDEJにおける豊富で高度な樹状細胞の存在であったことである。 これらの所見は、LMMの病理組織学的研究において、樹状メラノサイトが基底層に限局して増加し、巣を形成しないことが報告されていることと一致する。

皮膚の良性色素斑の最も一般的なタイプである光線性黒子では、樹状細胞はRCMでは検出できない。おそらく、これらの病変では表皮の基底層に存在するメラノサイトの大部分が真皮に浮遊し、「pendulum melanocytes」と呼ばれるからであろう 。 一方、RCM上の樹枝状メラノサイトの存在は、悪性黒子の重要な診断基準であると考えられている

結論として、表皮内の非定型樹枝状細胞のRCM上の存在により、LMMを悪性病変と混同してはいけないと考えられる。 このような病変に悪性黒子のRCM基準を適用した場合，皮膚と粘膜の違いを見落とすと偽陽性を引き起こす可能性がある。 粘膜色素性病変に対する特異的なRCM基準を定義できるようにするため、さらなる研究が必要である。

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