Introduction

Laparoscopic cholecystectomyとは、腹部にある小さな切開部から胆嚢を取り出す手術のことを指す。 年間50万件以上の低侵襲胆嚢摘出術が行われており、その大半は腹腔鏡アプローチで摘出されています。

歴史

1985年9月12日、ドイツBoblingenのMuhe教授が最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。 彼の手術はVeress needle techniqueによって気腹が確立された後、臍から挿入された器具チャンネル付きの側視型内視鏡を使用したものであった。 気腹法を用いた6回の手術の後、彼は気腹法を用いずにアクセスチャンネルと肋骨縁の2.5cmの切開を用いた手技を適応した。 ドイツやフランスでは評判が悪く、1990年のAmerican Journal of Surgeryでは最初の論文がリジェクトされた。 しかし、1992年にはドイツ外科学会記念賞を受賞し、当時の会長フランツ・ガルが “最近のドイツ医学の最も偉大な業績の一つ “とコメントしている。 英語での発表はなかった。 1999年、SAGESは彼の初期の貢献を認め、毎年開催されるKarl Storz Lecture in New Technologyに招待され、「The First Cholecystectomy」と題した講演を行った。

マッカーナンとセイは1988年6月22日、ジョージア州マリエッタで米国初の胆嚢摘出術を行った。 テネシー州ナッシュビルのReddickとOlsenとともに、彼らはその後10年間、何千人もの外科医にこの技術を教える中心的存在となった。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の他のパイオニアには次のようなものがある。

• Mouret (Lyon, France) 1987
• Dubois (Paris, France) April, 1988
• Reddick (US) September, 1988
• Berci (Australia) September, 1988
• Perissat (Bordeaux.Pirates, France) 1988腹腔鏡下胆嚢摘出術の他の先駆者たち。 フランス）1988年11月
• Cuschieri （イギリス）1989年2月

適応

腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応は、open cholecystectomyと変わりはない。

既知の適応

無症状の胆嚢疾患

• 胆道運動障害
• あらゆる形態の胆嚢疾患を有する免疫不全患者
• 臓器移植待ちの患者
• 患者の場合。 鎌状赤血球病
• 胆嚢ポリープ > 1 cm
• 胆石 > 3 cm

症状のある胆嚢疾患

• 症状のある胆石症
• 急性の胆嚢炎
• 症状のある胆石症
• 急性の胆石症 慢性胆嚢炎

複雑性胆嚢疾患

• 胆石性膵炎-膵炎治癒後
• 胆石症および併発した胆管炎-適切な治療後 胆石性胆管炎と併発した胆道炎-膵炎の治療後。 胆管炎とCBD結石
• 壊疽性胆嚢炎
• 石灰性胆嚢炎
• Mirizzi症候群（I型）

相対禁忌

• 上腹部または右腹部への腹部手術既往者
  • 上腹部への腹部手術既往者上腹部
  • 末期肝疾患
  • 胆嚢瘻（例．胆石性イレウスなど）
  • Mirizzi 症候群（II型）
  • 石灰化した胆嚢壁（e.g.
    • 既知の浸潤性胆嚢癌
    • 未補正の凝固障害
    • 全身麻酔に耐えられない
    • 胆嚢壁の石灰化（例：Polcelain gallbladder）

    絶対的禁忌（antraditions:allbadma）

    術前の注意事項

    現在のガイドラインでは、待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるルーチンの抗生物質予防は支持されていない。

    Specific Considerations

    Pregnancy

    妊娠中に胆嚢摘出術を行う胆嚢疾患は、保存療法を行い、出産後数ヶ月してから選択的に胆嚢摘出術を行うことが望ましい。 保存的治療がうまくいかなかった場合、母児の安全性は手術のタイミングに左右される。 妊娠第1期の手術は催奇形性と流産の危険性がある。 この時期の手術は合併症が最も少ないため、第2妊娠期の手術が望ましい。

    急性胆嚢炎

    診断が確定したら、患者に水分を補給し、鎮痛剤を投与する必要がある。 急性胆嚢炎における抗生物質の役割は明確には確立されていない。 抗生物質を投与する場合は、ピペラシリン・タゾバクタム、アンピシリン・スルバクタム、フルオロキノロンとメトロニダゾールのような広域スペクトルの抗生物質でレジメンを構成する。 急性胆嚢炎発症時の胆嚢や胆嚢窩の炎症、浮腫、全体的な状態を考慮し、外科医は歴史的に胆嚢摘出術の前に “クールダウン “期間を設けることを提唱してきた。 しかし、早期（診断後24〜72時間以内）と後期の胆嚢摘出術を評価した無作為比較試験の結果、早期胆嚢摘出術は技術的に可能であり、総入院日数の短縮につながることが立証されている。 さらに、最近のメタアナリシスでは、早期手術を受けた患者の転院率や合併症に有意差はないとされている。

    胆石性膵炎

    現在の米国消化器学会の急性膵炎の管理ガイドラインでは、胆石性膵炎の症例を想定した手術前の留意点をいくつか挙げている。 管理としては、積極的な水分補給、疼痛コントロール、代謝異常の是正などが挙げられる。 胆管炎を合併している患者に対しては、緊急のERCP（24時間以内）を行う必要がある。 持続性総胆管結石の疑いが強い患者には、早期ERCP（72時間以内）を行うべきである（例：画像上でCBD結石が見える、黄疸、持続性拡張CBDなど）。 胆管炎のない症例や持続性結石が疑われる症例での早期ERCPは、施設によって実施パターンが異なるため、依然として議論の余地がある。 最終的な外科的処置は、可能であれば同じ入院期間中に行うべきである。 そうでない場合は、遅くとも退院後2～4週間以内に手術を行うべきである。 総胆管に胆石があるかどうか不明な場合は、術中に胆管造影を行い、総胆管内視鏡検査を行うことが提唱されている

    胆石症

    胆石症はビリルビンの上昇とアルカリフォスファターゼの上昇が50％以上の感度で診断できるのみである。 術前のERCPの適応は胆石性膵炎の場合と同様である。 ERCPが不成功に終わった症例は別として、ERCPが行われない症例における術中胆管造影の適応は、画像上総胆管の持続的な拡張、肝機能検査の上昇、および最近の黄疸の病歴である。

    胆嚢癌の疑い

    このうち術前に診断されるのはわずか8～10%と言われている。 いくつかの超音波検査所見は、癌を示唆する。 例えば、胆嚢内腔を満たす複雑な腫瘤、胆嚢壁の著明な肥厚、胆嚢に付随するポリープや菌糸状の構造物の確認などである。 さらに、胆石の大きさ（大きいとリスクが高い）、胆嚢壁の石灰化（磁器胆嚢では12.5～61％の発生率）なども考慮する必要がある。 胆嚢癌の多くは手術室で発見されるため、摘出後の胆嚢の検査が必要となる。特に50歳以上の患者では、4％の発生率があり、年齢とともに増加する。 多くの外科医は、疑わしき症例には凍結切片分析を行うことを提唱している。 腫瘍が胆嚢固有層を越えていない場合（Tis腫瘍、T1a腫瘍）、浸潤深度を確認できれば、単純な胆嚢摘出術で十分である。 T1b病変の管理についてはまだ議論の余地があるが、胆嚢窩の切除を併用する、あるいは併用しない肝十二指腸リンパ節郭清が推奨されている。

    手技

    腹腔鏡下胆嚢摘出術手技
    単孔式胆嚢摘出術手技
    注 胆嚢摘出術手技

    成績

    1990～98年の全世界8万例の検討から、腹腔鏡下胆嚢摘出の総死亡率は1.0%であった。2%で、罹患率は7%前後であった。 レビューされた14の研究に基づいて、約5％の症例が開腹手術に変更された。 平均在院日数は1.8日、平均復職日数は6日である。

    特殊な合併症

    総胆管損傷

    腹腔鏡下胆嚢摘出術導入後、複数の研究者が総胆管損傷の発生率が開腹胆嚢摘出術に比べて増加したと指摘している（0.5% vs. 0.1%）。 例えば、ノースカロライナ州では、1988年から1992年にかけての州全体の監査で、胆管損傷の件数が3倍近くに増加していることが判明している。 このことから、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の総胆管傷害の病因を明らかにするための取り組みが活発化した。 1991年に発表されたアメリカのSouthern Surgeons Clubの報告によると、胆管損傷の発生率は最初の13例で2.2％と高く、この増加には経験が関係している可能性があるという。 1995年に同じグループによって発表された更なる研究は、55人の外科医によって行われた8,839件の手術の評価において、「学習曲線」の効果をさらに明確にした。 この経験から、彼らは、外科医が最初の手術で胆管を傷つける確率は1.7％であり、50回目までは0.17％であると予測する回帰モデルを開発した。 より多くの外科医が手術の経験を積むにつれて、総胆管損傷率は約0.2％のプラトーに達している（0.1〜0.8％の範囲）。 このことから、現在の傷害率は「学習曲線」の効果とは完全に関係がない可能性が指摘されている。 この合併症を予防するためには、低侵襲性胆嚢摘出術における総胆管損傷に関連する認知心理やその他の人的要因の継続的な調査とともに、カロの三角形の主要構造を適切に識別する（「Critical View」による）ことに重点を置く必要がある。

    その他の合併症

    タフツ・ニューイングランド・メディカルセンターのミスラらは、2005年の連続した腹腔鏡下胆嚢摘出術1674例のレビューで、以下の合併症率を発見しました。63%

  • ルシュカ管リーク – 0.52%
  • 術後出血 – 0.42%
  • 創感染 – 0.94%
  • 創ヘルニア – 1.0%
  • 術後出血 – 0.52%
  • 創ヘルニア – 0.94%
  • 創感染 – 0.52%
  • 創ヘルニア – 1.04%
  • Deep Vein Thrombosis – 0.31%

  See Also

  Avoiding Pitfalls in Cholecystectomy

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