Microbiology
Mycoplasma pneumoniaeは、細胞壁を持たない細菌の一種、モリキュート属の細菌です。 このクラスには、動物や植物の常在菌と病原体の両方が含まれるが、肺炎マイコプラズマの宿主はヒトだけであることが知られている。 細胞壁を持たないため、酵母エキスや動物血清から得られるステロールなどの栄養分を添加した無細胞培地でなければ、実験室でM.pneumoniaeを増殖させることはできない。
Epidemiology
M. pneumoniaeは、異型肺炎症候群の成人から分離されたとき、初めてヒトの病原体と認められた（9, 12）。 この症候群の他の原因としては、呼吸器ウイルス、レジオネラ属菌、Chlamydia pneumoniae、Chlamydia psittaciなどがある。 M. pneumoniae は、あらゆる年齢の小児、青年、および人生2〜40年目の成人に呼吸器感染症を引き起こします。 上気道症状は、5歳未満の小児に最もよく見られる症状です(1, 15, 16)。 M. pneumoniaeによる肺炎は、中学生や高校生に見られる下気道疾患の約20％、大学生や若年成人では最大50％を占めることが示されています（10、14、16、18、29）。 M.pneumoniae感染の有病率は、集団や使用する診断方法によって異なる場合がある。 M. pneumoniae感染症は3〜5年ごとに周期的な流行を示す傾向があり、特に夏から初秋にかけて流行しやすい(1, 13, 20, 26)。
臨床症状
M.pneumoniaeは上気道および下気道感染症を引き起こす。 発症は緩やかで、発熱と咳が最も一般的な症状である。 咳は通常非生産的で、長引くこともあり、重症化することもある。 頭痛を除き、悪寒、消化器症状、筋肉痛などの全身症状はまれです。 M. pneumoniaeによる症状や重症度は、若年層と高齢層でほぼ同じであり、高齢者でも死亡率は低い(4, 28)。
CAPに関する日本呼吸器学会（JRS）のガイドラインでは、非定型肺炎（M. pneumoniae）と細菌性肺炎（S. pneumoniae）を鑑別するための5つのパラメータを挙げている。 これらのパラメータは 1）持続する咳嗽、2）胸部診察での聴診所見の制限、3）喀痰の少ないこと、4）末梢白血球数が10,000/mm3以下であること、である。 5）重篤でない併発疾患。 ドイツCAP Competence Network（CAPNETZ）に含まれるCAP患者4532人の前向きデータに基づき、M. pneumoniae肺炎患者は有意に若く、合併症も少なく、重症度も低く、白血球数やCRP値などの炎症反応も低く、予後も良いことが分かった（43）。 Caoと共同研究者は、細菌性およびウイルス性肺炎と比較して、M. pneumoniaeに感染したCAP患者は、若年でPSIスコアが低く、グラム染色と培養に十分な痰を持つ可能性が低いことも実証した（5）。
抗生物質は症状の軽減に有効であるが、M.pneumoniaeの排出を確実に根絶することはできない。 発病後3〜4日以内に開始すれば、成人および小児の下気道疾患に有効であるが（17, 40, 41）、上気道症状への影響についてはあまり研究されていない。 呼吸器からの菌の排出は、症状がほとんどない患者であっても、また適切な抗生物質治療後であっても、数週間から数ヶ月間持続することがあります（39, 41）。
肺外症候。 多種の皮膚症状が報告されており、最も多いのは多形紅斑（Stevens-Johnson症候群）である。 血管合併症としては、レイノー現象、梗塞を伴う血管閉塞などがあります。 心臓の異常は、入院患者において報告されており、不整脈が最も一般的な症状です。 また、関節炎、神経症状、肝炎、膵炎、眼病変も報告されています。 しかし、血液、髄液、滑液、皮膚病変からM.pneumoniaeが分離された例もあり、播種が起こる可能性があることを証明している。 これらの症状の病因は不明であるが、免疫学的反応や寒冷凝集素が想定されている。
臨床検査診断
痰がある場合、グラム染色で白血球が認められるが、優勢な細菌はない。 胸膜肺炎様細菌（PPLO）ブロスを用いた従来の培養は2週間以上かかるため、ルーチンに行われていない。 血清検査や分子生物学的手法と比較すると、培養の感度は60〜70％である(21, 30)。 培養法はM. pneumoniaeの耐性研究にのみ使用されている。
現在、M.pneumoniae感染症の診断には血清検査法がよく用いられている。 しかし、急性期の単独血清ではまだM.pneumoniae感染の確実な診断はできない。抗体価の上昇を示すために急性期と回復期のペア血清が必要で、4倍の上昇が有意と考えられる(3, 34)。 培養検査も血清検査も、早期介入のために使用する化学療法剤の選択の指針となる情報を適時に提供することはできない。
寒冷凝集素はIgM抗体で、発病後2週目に出現することがある。 M pneumoniaeによる肺炎患者の50-75%に1:64以上の抗体価が検出されるが、この検査は非特異的であるため、臨床的有用性よりも歴史的価値がある。
PCR法はすでに一部の施設で利用されており、今後ますます利用されるようになり、長期的には血清診断に取って代わる可能性がある。 Real-time PCRは高感度・高特異性であり、経験的な抗生物質投与で傷ついた病原体DNAも検出できる。 real-time PCRの感度（60〜100％）および特異度（96.7〜100％）は、いずれもM. pneumoniaeの血清診断よりも高い（11、19、34）。 また、ほぼすべてのPCR陽性例（>90％）が血清学的に確認されている（31、34）。 M. pneumoniaeの診断には、喀痰または下気道サンプルのPCRが可能であれば、その方法を選択すべきである。 喀痰がない場合は、咽頭スワブによるM. pneumoniae PCRが推奨される。
Pathogenesis
M. pneumoniaeは呼吸器飛沫によって広がり、付着蛋白を介して繊毛呼吸器上皮細胞に付着する。 毒素が産生され、繊毛上皮細胞が静止し、やがて落屑する。 マクロファージと多形核白血球が上気道、肺炎の場合は下気道の炎症性滲出液に寄与している。
SUSCEPTIBILITY IN VITRO AND IN VIVO
Single Drug
M. pneumoniaeはもともと細胞壁がないのでβ-ラクタム薬に抵抗性がある。 M. pneumoniaeは通常，すべてのマクロライド，ケトライド，テトラサイクリンに感受性である（表1）。 日本では2001年に小児CAP患者から23S rRNAにneucleolide変異を有するマクロライド耐性M. pneumoniaeが分離された(33)。 また、日本人成人CAP患者からは2007年に初めてマクロライド耐性株が分離された(23)。 マクロライド耐性株の出現は日本だけでなく、フランス、アメリカ、デンマーク、中国など海外でも報告されている。 特に中国では小児（90％），成人（68.7％）ともに高いマクロライド耐性株の分離率が報告されている（6，27）（表2）。成人および8歳未満の小児のM. pneumoniae感染症の治療にはテトラサイクリンが投与されているが，テトラサイクリンに対する耐性化はいまだ報告されていない。 テリスロマイシンは，市中肺炎の治療薬として承認された新しい抗菌薬群であるケトライド系抗菌薬の第一号である。 マクロライド耐性株におけるミノサイクリンおよびフルオロキノロンのMICは，感受性株と同等であった。 臨床分離株では，ミノサイクリン系およびフルオロキノロン系抗菌薬に耐性を有する株は確認されていない。 しかし，成人患者におけるフルオロキノロン系抗菌薬の使用率が上昇していることから，フルオロキノロン系抗菌薬耐性のM. pneumoniaeが出現する可能性があると考えられた。
配合薬
M. pneumoniaeは単剤に感受性があるため，配合薬による感受性の検討は不要である。
ANTIMICROBIAL THERAPY
Drug of Choice
Macrolidesは通常M. pneumoniae感染の治療の第一選択薬と考えられている。 クラリスロマイシンやアジスロマイシンによるM.pneumoniae肺炎の治療では、エリスロマイシン療法と同等の臨床効果が得られ（7、8、37、38）、アジスロマイシンの3日間レジメンは5日間と同等の効果があるようである（37）。 これらの研究では、微生物学的治癒は慎重に比較されていないが、細菌学的残存の臨床的意義が不明であるため、除菌は有効性の指標として適切でない可能性がある。 M. pneumoniae肺炎に対するロキシスロマイシンの治療では，13例中12例で良好から良好な結果が得られ，培養された6例中4例で菌の根絶が認められた（24）．
成人における初期の研究では、エリスロマイシンとテトラサイクリンの両方が、プラセボ（25）やペニシリン（35、39）よりも、若年成人（軍の新兵や大学生）のM. pneumoniae肺炎の症状期間、入院、胸部X線異常の軽減に有効であることが示されている。 これらの研究では、病因は培養および/または対になる抗マイコプラズマ抗体反応によって証明された。 小児では、抗生物質治療による効果はあまり期待できない(17, 36)。 最大限の効果を得るためには、発病から5日以内に治療を開始することが重要である。
代替療法
現在のところ、小児におけるマクロライド耐性肺炎球菌の臨床的意義については、限られたエビデンスしかない。 鈴木らは，マクロライド耐性M.pneumoniaeに感染した患者では，マクロライド投与中の総発熱日数および発熱日数が長くなることを示した（33）。 本研究では，耐性株感染者において治療期間および解熱までの期間が有意に長かった。 アジスロマイシンのMICが2μg/ml以上のM. pneumoniae感染者では，投与開始72時間後に臨床的な改善はみられなかった。 マクロライドがM.pneumoniae感染に無効な場合、テトラサイクリンまたはドキシサイクリンが代替薬となる。 マクロライド耐性のM.pneumoniae感染症の成人患者には、モキシフロキサシン、レボフロキサシン、スパルフロキサシン、ゲミフロキサシンなどの呼吸器系フルオロキノロンが使用される場合があります。 フルオロキノロン系抗菌薬は、小児への使用は許可されていません。
経験療法
M.pneumoniaeと他の異型肺炎の原因（Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci）の適時検査診断は通常不可能である。 肺炎の典型的な細菌性原因菌（Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae）と同様に、これらの病原体に対する有効性に基づいて、推定的な抗生物質療法を選択する必要があります。 成人の市中肺炎の治療ガイドライン（2）では、入院を必要としない患者には、マクロライド、S. pneumoniaeに高い活性を持つフルオロキノロンのうちの1つ、またはドキシサイクリンの使用が推奨されています。 入院が必要な患者には、β-ラクタム系抗生物質の追加や、S. pneumoniaeに対する活性が高いフルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 テリスロマイシンの臨床試験から、市中肺炎の治療において、マクロライド系やキノロン系と同等の効果が期待できると考えられる。 推奨される抗生物質の投与量は、表3に記載されています。
肺外疾患
肺外M.pneumoniae疾患に対する抗菌薬療法の役割は十分には検討されていない。 溶血、中枢神経系への影響、関節炎には免疫機構が関与していると言われているが、副腎皮質ステロイド療法が有効であることは示されていない。 基礎疾患 鎌状赤血球病患者は、M.pneumoniaeに感染した場合、健常者よりも呼吸器症状が重く、長引くことが知られています。 このような患者の市中肺炎に対する予防的抗生物質療法には、M.pneumoniaeに有効な療法を含めるべきである。 M.pneumoniae以外のマイコプラズマは、免疫不全患者において関節炎や侵襲性疾患を引き起こすことが知られているが、基礎的な免疫不全や免疫抑制療法はM.pneumoniae感染に伴う合併症の素因となることは一貫して見いだされていない。
ADJUNCTIVE THERAPY
対症療法（非ステロイド性抗炎症薬）は発熱、頭痛、喉痛を軽減するために感染初期に有用である。 鎮咳剤は一般に、長引く咳をほとんど緩和しない。
ENDPOINTS FOR MONITORING THERAPY
抗生物質治療により、未治療の感染症と比較して、咳、発熱、筋肉痛、その他の全身性愁訴がわずかに改善されるに過ぎない。 治療の有無にかかわらず、咳は全身の病気が治った後も続く。 市中肺炎のほとんどの原因と同様に、急性感染後4〜6週間は胸部X線に異常が残ることがある。
VACCINES
M.pneumoniae感染を予防するためのワクチンはありません。
PREVENTION
肺炎マイコプラズマは、家庭内や身近な人に感染することが多い。 テトラサイクリンやアジスロマイシンを用いた予防は家庭内感染の予防に効果があると考えられるため、呼吸器疾患や鎌状赤血球症などの基礎疾患がある場合は、それらの使用を検討してもよい。 Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniaeによる肺炎：協同組合医療グループの会員におけるその発生率。 N Engl J Med 1966;275:131-136
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