Chronic Health Issues
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積極的な治療の成功は、がんと共に生きてきたすべての人にとって重要なマイルストーンとなります。 しかし、がんでなくなったからといって、必ずしも患者が期待するような安心感を得られるとは限りません。
がんサバイバーは、治療による身体的な残存物とともに、しばしば不安や抑うつと格闘し続けることになります。 ノースウェル・ヘルス癌研究所の癌ケア管理・研究担当副社長であるキャサリン・アルファノ博士（Catherine Alfano, PhD）は、Healioとのインタビューで、「腫瘍治療後に移行する人々について行われた研究から、彼らが『落ちた』と感じていることがわかりました」と述べています。 “彼らはがん治療中に多くのサポートを受けてきました。 彼らは腫瘍学者や腫瘍看護師、そして彼らを見守ってくれている人たちがいました。 友人や家族が彼らの周りに結集していたのです。 それが、がん治療が終わると、すべてなくなってしまうのです。 がん生存者の不安や抑うつを管理する論理的な方法は、がん治療中にその問題を認識し対処することであるとAlfano氏は主張した。
「がん治療中に臨床的に重大な不安やうつを抱えている患者を特定し、彼らが治療にアクセスできるようにして、がん治療後の段階にそれが続かないようにしなければなりません」と彼女は述べました。
不当な期待
その有病率を正確に定量化することはできないかもしれませんが、Precision Health Californiaのディレクター、Errol J. Philip博士によると、不安とうつはがんサバイバーによく見られるようです。
「研究によると、サバイバーの20％以上が医療専門家に相談すべき症状を持ち、さらに多くが不顕性症状や不安を抱えています」と、フィリップ氏はHealioに述べています。 「そのような症状は、それ自体がサバイバーにとって大きな苦しみと関連している一方で、長期的な疾患転帰を改善できることがわかっている行動に関与する能力を妨げることもあります」
例えば、フィリップは、うつ病や不安の症状は、疾患のフォローアップやサーベイランスの遵守を妨げ、運動や健康な食事計画の関与を妨げ、サバイバーの家族・友人とつながる能力、専門家の助けを求める能力を阻害する可能性があると述べました。
「サバイバーシップへの移行は、患者にとって困難な時期であることが多く、受診回数が減り、医療チームからの直接的なサポートが少なくなることが特徴であり、また、患者自身とその家族が、祝ったり安心したりして、前がん時の職業や個人の役割に戻る準備ができるはずだという期待を持っています」フィリップは、次のように述べている。 「こうした期待はサバイバーにプレッシャーを与え、時には既存のうつ病や不安の症状を悪化させることがあります」
臨床医でさえ、患者の視点から治療からサバイバーシップへの移行を完全に理解していない場合があります。 バージニア大学の緩和ケアのセクション責任者であるLeslie Blackhall, MDによると、医師は、代替療法を見てきたため、治療の成功を勝利とみなす傾向があります。
「腫瘍学者、そして一般的な医師は、誰かが自分のがんの治療を間に合わせないとどうなるかを知っています」ブラックホールがHealioとのインタビューの中で言いました。 「そのため、治療から1ヶ月後に患者を診察し、腫瘍の兆候がない場合は、素晴らしいことです。 しかし、その患者は治療を受ける前とはかなり違っています。 私たちは最悪のシナリオと比較し、患者さんは以前と比較しているのです。 私たちにとって回復とみなされるものと、彼らにとって回復とみなされるものは、非常に異なっています」
Gaps in care, screening
いくつかの研究では、うつ病の治療ががんの転帰を改善する可能性を示唆していますが、この相関関係についてはデータが一貫していません。 Lancet Psychiatry誌に掲載された2018年の研究では、SMaRT Oncology-2および3試験の参加者において、うつ病の治療は生存に大きな影響を及ぼさないことが示された（Mulick et al）。
「うつ病やその他の重大な精神衛生上の合併症が、がん診断後のより悪いがん転帰と関連しているという矛盾がありますが、これまでの研究では、うつ病を治療した場合の生存利益を示すのに苦労しています」と、レスター大学病院およびレスター大学のAlex J. Mitchell氏（関連論説の著者）はHealioとのインタビューで述べています。
「もっともらしい説明の1つは、うつ病、不安症、認知症、統合失調症の患者が、診断後に質の低いがん治療を受け、また、診断前にがんの集団検診を受ける頻度が低いということです」。 実際、これらはいずれも多くの研究で確認されている。 しかし、そもそもなぜ医療と検診にギャップがあるのでしょうか」
Mitchell は、このギャップは、患者が処置や検診に呼ばれたときに出席率が低いことに起因するのではないかと述べた。 彼は、質の高いフォローアップケアと最適ながん転帰を確保するために、これらの患者に到達するためのより効果的な手段が必要であると強調した。
Mitchell氏は、一部の臨床医の間で、精神衛生問題を抱える人々は平等に扱えないという考えが、これらの患者におけるケアのギャップに寄与しているかもしれないと付け加えた。「例えば、精神疾患を抱える人々のがんスクリーニングに対する一般開業医の消極姿勢は、患者ががんスクリーニング処置を放棄する可能性を20％増加することと関連すると報告されています」と彼は述べた。
Mitchell氏は、うつ病の介入ががん患者の生存経過を説得力を持って変えることは発見されていないが、これまでの研究のサンプル数が少なすぎ、治療が短すぎてこれを決定的に実証することはできなかったと述べている。 Mulick氏らの研究では、小さな効果（うつ病のスコアが1点上がるごとに死亡のハザードが7％低下する）が認められたが、これは統計的に有意ではなかったという。
さらに、うつ病患者のがんの転帰は、がんの種類や部位、患者の特徴や提供されたうつ病治療の種類に基づいて異なるようだとMitchell氏は述べている。
「Shoval氏らは最近、がん後の死亡率が低いことを発見したが、服薬アドヒアランスが良好な人と悪い人のみであった」とMitchell氏は述べた。 「うつ病は、男性患者の死亡率に悪い影響を与え、影響はなかった. 幸福感という点では、うつ病の治療は、早期に開始され、患者が納得できるエビデンスに基づく治療を用いれば、QOLに大きな影響を与える」
Mitchell氏によれば、うつ病を有するがん患者のうち、心理的援助の申し出を受け入れるのは40％程度であるという。 さらに、一部のがんセンターでは不適切な治療法を提供し続けていると述べた。
「たとえば、英国で非常に人気のある、非常に単純なIAPTベースのカウンセリングがあります。 と、The British Journal of Psychiatryに掲載されたSerfaty氏らの知見に言及した。
うつ病とがんの転帰との間に有意な関連性が全体的に欠けているにもかかわらず、Mitchell氏は、うつ病治療はがん生存者の長期生存利益をもたらすかもしれないと述べた。
「うつ病の治療は、半分以上が完全に彼らの癌のリスクを長生きするので、癌後の長期的な死亡率を助けるかもしれない」とミッチェルは言った。 「実際、Koらは、うつ病自体は生存の最初の5年間のがん関連死亡率にマイナスの影響を与えるものの、うつ病は5年を超えてがん以外の死因にも大きな影響を与えることを発見した。 したがって、私たちはおそらく、より長期的にうつ病と考える必要があります」
スティグマとともに生きる
あらゆる種類のがんの生存者がうつ病や不安を経験しますが、これらの状態は特定のがん種で特に多くみられます。
「歴史的に、すべての中で、不安や抑うつ症状の割合が最も高く、この点では時折『同点』となっています」と、オハイオ州立大学心理学教授のバーバラ L. アンダーセン博士は、Healioとのインタビューで述べています。 「さまざまなデータが、確かに、がん患者の中で最も心理的障害のあるグループであることを示唆しています」
Andersenは、がん患者の自殺の基礎率は全体として比較的低いものの、肺がん患者は自殺率が最も高いと示されていることを付け加えました。 彼女は、肺がん患者の抑うつ症状や不安の割合が歴史的に高いことの理由として考えられることについて、
「確かに常に、『共通の言い伝え』はしばしば真実で、それは致命的な病気であるという事実に起因しています」と、Anderson氏は述べました。 「70%の人にとって、それは非常に急速に進行する致命的な病気でした」
さらに、肺がんとニコチン使用の関連性-Andersen氏は、約90%のケースで道具的な要因であると述べています-は、これらの患者が自分の病気に対して責任を感じるようになるかもしれません」
肺がんスティグマに関するいくつかの新しい文献では、患者が喫煙しなかったら肺がんにならなかったという共通の認識を示唆しています、とAndersen氏は述べました。 「つまり、患者が責任を感じる可能性があるのです。 しかし、罪悪感はうつ病の症状であることを知ることも重要です」
このように見た場合、罪悪感が喫煙習慣に特有のものか、より一般的なうつ病症状の一部であるかは必ずしも明らかではない、とAndersen氏は言います。 「今朝、子供とどのように接したか、あるいは生活の中のあらゆることに罪悪感を感じるかもしれません。 うつ病になると、罪悪感を経験し、喫煙習慣がその罪悪感の焦点になるかもしれません」
肺癌に関与する炎症プロセスも、これらの患者のうつ病に関与しているかもしれないと、Andersen氏は述べた。
「肺がんは、免疫系の機能不全の産物であり、それには炎症が伴います。 炎症と炎症性サイトカインのプロセスは、うつ病にも存在するのです。 つまり、同時進行する炎症が病気を後押ししているが、感情を駆り立てることも十分にあり得るのだ」
このことは、うつ病による炎症状態を維持することが、もしかしたら肺がん患者をより悪い結果やがんの再発の危険にさらすかもしれないという疑問を提起している。 Andersen氏は、この疑問に対する簡潔な答えは「イエス」であり、2008年に乳癌患者を対象として実施した無作為化試験について述べた。
この試験では、局所乳癌の外科的治療を受けた女性227人を評価した。 女性の半数は心理学者主導の介入に参加し、小グループでストレスを軽減し、気分を改善し、健康行動を変え、がん治療へのコンプライアンスを維持するための戦略について話し合った。
Andersen氏らは、11年間の追跡調査後、介入群の女性は評価のみの群に比べ、乳がん再発のリスク（HR = 0.55; P = .034）および乳がん死亡のリスク（HR = 0.44; P = .016）が減少したことを発見しました。 「
Andersen氏は、肺がん生存者の間でしばしば生じる再発の恐れについて述べた。 しかし、彼女は、罪悪感と同様に、再発への恐怖はより一般的な不安障害の一部である可能性があると付け加えた。 「
オピオイド乱用のリスク
積極的な治療後も、がんサバイバーは生存期間を延長し、再発を防ぐために薬物を必要とする場合があります。 たとえば、バージニア大学医学部の公衆衛生科学教授である Rajesh Balkrishnan 博士によれば、多くの乳がんサバイバーは、ホルモン治療を続けています。 これらの薬物は有効ではあるが、痛みを伴う筋骨格系の副作用を引き起こす可能性がある。 このような症状のために、短期間のオピオイド薬が処方される場合もあります」
Balkrishnan 氏らは、乳がん生存者のオピオイド薬の使用に関する調査を実施しました。
「我々の研究では、うつ病や不安を抱える女性はこれらの薬を漸減する傾向が低く、オピオイド処方を継続する傾向が高いことがわかりました」Balkrishnan氏はHealioにこう語っています。 「これは、米国の地方に住んでいる女性に特に当てはまりました」
Balkrishnan氏は、オピオイドの使用を制御するために、特定の漸減ガイドラインを確立する必要があると述べました。 彼はまた、これらの薬にまつわる無責任な処方の可能性をより綿密に調査するよう呼びかけました。
「驚くべきことですが、この国、特にアパラチア地方の田舎では、患者がプライマリケア医に会うために数マイルも運転しなければならないのに、自分の町の中に『ペインクリニック』がある地域があります」と、彼は述べました。 これらの薬を過剰に処方しているかもしれない医師を注意深く監視する必要があると思います」
「政策の警鐘」
がんサバイバーのうつ病や不安を治療する最善のアプローチは、一般に患者のニーズと好みによって異なります。 しかし、認知行動療法（CBT）、薬物療法、またはその2つの組み合わせが効果的であることは、多くの臨床医が認めています」
「カウンセリング、特にCBTは、うつ病と不安の治療において強力な基盤とエビデンスを有している」とフィリップ氏は述べた。 “個々のカウンセリングサービスの利用可能性と価格が限られているため、オンラインまたはアプリベースの介入、自己指導書、グループベースの心理ケアの開発など、支持的ケアの分野におけるイノベーションが推進されており、これらはすべて、うつ病や不安の症状に効果的に対処することができます”
アルファーノは、米国心理社会腫瘍学会（APOS）が、腫瘍学を専門とするメンタルヘルス提供者の登録を増やしていると述べています。 彼女は、これらのプロバイダーは、がんの旅路のどの時点でも個人にメンタルヘルスケアを提供するように訓練されていると述べました。 「これは、不安、うつ、あるいは認知であろうと、メンタルヘルスの問題を理解するプロバイダーの登録です」
CBTや他の治療のコストは、がんサバイバーのための質の高いメンタルヘルスケアに対する大きな障害となっています。 Alfano氏は、費用の問題は、腫瘍学のコミュニティや一般の人々が認識しているよりもはるかに大きな問題であると述べています。
「私たちの患者の多くは、がん治療のための支払いに苦労しており、彼らができる最後のことは、精神衛生に追加で支払うことです」と Alfano氏は述べています。 「彼らは癌を克服しましたが、今はまだ苦しんでいます。なぜなら、彼らが必要とするメンタルヘルスケアを提供する余裕がないからです。 それは嫌なことであり、不道徳です」
Alfano 氏は、がんサバイバーのためのメンタルヘルスサービスに対する保険償還を改善するための「政策的モーニングコール」の必要性を強調しました。 彼女はまた、メンタルヘルス専門家が州境を越えて遠隔医療サービスを提供できるようにすれば、特にこうしたプロバイダーが不足している州の患者にとって、ケアへのアクセスが大幅に改善されると指摘しました。 モンタナ州には、その患者を助けられる精神衛生の臨床医がいません」とAlfano氏は述べています。 「なぜ、カリフォルニアの臨床医は、遠隔医療を通じて、モンタナのその患者の治療を助けることができないのでしょうか」
Alfanoは、いくつかの州が州境を越えた遠隔医療に対する制限を解除する原因となったCOVID-19パンデミックが提示するユニークな機会について議論しました。 彼女は、この遠隔医療の拡大を一時的な緊急措置とみなすのではなく、臨床医はこれを恒久的で前向きな変化の始まりとみなすべきであると述べました。 「このままではいけない。 患者へのアクセスを制限していた以前の状態に、なぜ戻りたいのでしょう？
Alfano氏は、がん専門医、プライマリケア提供者、またはがんサバイバーをフォローする他の臨床医にとって、これらの患者と定期的に精神衛生症状について話すことは、これらの症状を抑制する最善の方法であると述べた。「APOSと全米総合がんネットワークのガイドラインは、医師が不安と抑うつ症状を患者に尋ねるため、日常的に不安と抑うつ質問表を使用するように求めています」と彼女は述べた。 “目標は、発症していることを知るためにそれを拾い上げ、そして、患者に実現可能な紹介をすることです。 患者が買えないような薬やセラピストを紹介したら、本当に患者を助けたことにはなりません」
運動は、ほとんどすべてのがんサバイバーが利用できる、もう一つの有効な介入であるとAlfano氏は言う。
「疲労、不安、およびうつ病に対する最良の『薬』の1つは、言ってみれば運動です」と、彼女は言いました。 「ですから、私は、薬物療法、治療、運動の3つのアプローチとして考えています」
ブラックホールは、がんサバイバーに対する思いやりと共感が不可欠であると述べています。 これは、サバイバーが治療後何年も疲労、うつ、不安などの症状に対処し続けることを理解することです。
「サバイバーシップへの移行に伴う感情の衝突は、人々が罪悪感を持っていると長く続くと思います」と彼女は述べました。 「人は、以前していたことをすべてしようとし、それができないと、罪悪感を抱きます。 そして、罪悪感を感じることに罪悪感を感じるのです。 それは役に立たない」
ブラックホールによると、がんサバイバーのうつ病や不安は、最終的に治療や以前より良い生活への扉を開くケースもあるそうです。
「私のクリニックで満足できることの1つは、生涯にわたってうつ病や重度の全般性不安を抱えていて、がんになるまでその治療を受けなかった人がいることです。 そして、それを治療してくれる人たちと出会うことができたのです」とブラックホールは語る。 「人生を変えるようなことなのです。 この人たちもそのような傾向があり、がん治療のストレスでひっくり返ったのかもしれませんね。 彼らが改善するのを見るのは、信じられないほどやりがいがあります」。
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
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- Shoval G, et al.デプレス・アンファシエンス. 2019;doi:10.1002/da.22938.
詳細はこちらです。
Catherine Alfano, PhD, can be contacted at [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, can be reached at [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, は、[email protected] に連絡することができます。
Leslie Blackhall, MD, は、[email protected] に連絡することができます。
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, can be contacted at [email protected].
Errol J. Philip, PhD, can be contacted at [email protected] Rights Reserved.
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