Screening

潜伏癌スクリーニングの有効性は、以下の要因に大きく依存します。 (a)腫瘍の成長速度、(b)腫瘍量に関連した検査の感度、および(c)スクリーニングの間隔である。 乳癌の成長速度は様々であり、若い女性ではより急速に腫瘍が成長する者もいる。 スクリーニングの有効性を決定する際には、4つのバイアス、すなわち、リードタイム・バイアス、長さバイアス、選択バイアス、過剰診断バイアスを考慮する必要がある。 リードタイム・バイアスとは、スクリーニングによって診断が進んだ間隔のことである。 長さのバイアスは、検出のタイミングに関するものである。 スクリーニングの頻度が低い場合、急速に成長する腫瘍は、よりゆっくり成長する腫瘍ほど自然史の早い時期に発見されない。 したがって、スクリーニングによって発見されたがんの転帰は、間隔をおいて発見されたがんの転帰よりも良好である。 選択バイアスは明白な要因である。 例えば、乳がん検診に参加する女性は、健康に対する意識が高いことが示されている。また、パップスメアを受け、シートベルトを着用し、喫煙しない傾向が高い142 。 がん検診では、常に過剰診断が懸念されてきた。 悪性かどうか疑わしい乳房病変の発見は死亡率データに影響を与えるが、これはこれらの病変がスクリーニングなしでは診断されなかったからである。 これらのごく初期のin situ癌のうち、何人が浸潤性悪性腫瘍に進展するかは不明である。

これらの偏りは、スクリーニング試験のデザインと評価を複雑にしている。 スクリーニング試験の結果を評価する際には、いくつかの点を覚えておかなければならない。 第一に、乳癌患者の生存率と症例致死率は、結果を決定するための適切なエンドポイントではない。 第二に、ある集団における死亡率を調査するための最も近いエンドポイントは、進行性疾患の発生率の減少が観察されることである。 最後に、もしスクリーニングが致死的でないがんを過剰に検出した場合、スクリーニングを受けた女性における死亡率は変化せず、利益は観察されないであろう。 1960年代に実施されたグレーターニューヨーク健康保険計画（HIP）スクリーニングプロジェクトの発表により、NCIと米国癌協会は、マンモグラフィーと身体検査によるスクリーニングの有効性をさらに評価するため、全国規模の乳癌スクリーニングプロジェクトを支援することになった。 乳がん検診実証プロジェクトは29の施設で行われ、5年間で280,222人の女性が検診を受けた143

この研究はよく知られているが、HIPランドマーク臨床試験の設計と所見を見直すことは重要である。 HIP研究は、グレーターニューヨークのHIPに登録された40歳から69歳の女性を対象に、乳がん検診を行うよう呼びかけたものである。 HIPプロジェクトは初のランダム化比較試験で、4年間、毎年の臨床検査とマンモグラフィーを実施した。 ペアワイズアロケーションにより、62,000人の女性が研究群と対照群に無作為に割り付けられた。 全人口のうち、45％が試験開始時に40〜49歳であった。 試験群の31,000人の女性のうち、65％が1回以上のスクリーニングセッションに参加した。

結果の初期評価で驚くべき点は、異なる年齢におけるスクリーニングの有効性に著しい差があったことである。 5年後、HIP研究では、50歳以上の女性では死亡率が50％減少したが、50歳未満の女性では死亡率が5％しか減少しなかった。 追跡調査により、50歳未満の女性の死亡率は23.5％の減少を示し、追跡調査18年目に統計的に有意となった。 50歳以上の女性では、死亡率の減少は追跡調査4年目くらいから明らかになった。 有意に、より若い女性における死亡率の減少は、顕在化するのに10年以上かかった。 200>

初めて、HIP研究の結果は、乳がんの早期発見が生存期間を延ばすという強力な証拠を提供した。 HIP試験が発表されて以来、マンモグラフィーに関する7件の無作為化試験と乳房自己検診に関する2件の試験が追加で報告されている。 これらの試験の結果は、米国予防医療サービス作業部会（USPSTF）が委託した2002年のメタアナリシスに含まれている（表91-4）137。39歳から74歳の間で、乳癌による死亡の要約相対リスク（RR）は、スクリーニングマンモグラフィー使用で0.84%であった。 この解析に含まれるいくつかの個別研究の所見と同様に、50歳以上の女性でより大きなリスクの減少がみられた。 40歳から49歳の女性の要約RRは0.85であったのに対し、50歳以上の女性では0.78であった。 興味深いことに、この同じメタ分析では、「65歳以上の女性を含む2つの試験に限定して、高齢女性における有効性の直接的証拠を指摘した」

40～49歳の女性に対するスクリーニングの有効性に関する論争は、この年齢層では乳癌の頻度が低く、生検でマンモグラフィー異常が良性と判明する可能性が高いため、現在進行中である。 この論争にさらに取り組むため、英国サットンのCancer Screening Evaluation Unitは、40歳から41歳の女性を対象に、毎年のスクリーニングマンモグラムと通常の医療を比較するAgeという試験を実施しました。 この年齢層を選択するにあたっては、10年間のフォローアップ検診で50歳未満になる女性を対象としました。 144

特に若年および高齢の女性におけるマンモグラフィーの価値については議論が続いているため、2009年に行われた系統的レビューでは、2002年以降の証拠を更新し、特に40～49歳および70歳以上の平均リスクの女性に焦点が当てられた138。 39歳から49歳の女性については、8つの試験からデータが提供され、マンモグラフィ検診に無作為に割り付けられた女性の乳がん死亡率のプールRRは0.85であり、これは乳がん死亡1人を防ぐために検診に招待する必要数（NNI）1904に相当した。 50～59歳の女性については、6つの試験でプールされたRRは0.86、NNIは1559であり、60～69歳の女性については、2つの試験で乳がん死亡のRRは0.68、NNIは337となった。 70～74歳の女性を対象とした1つの試験では、RRが1.12となり、信頼区間が広く、NNIを示すことができない。 表91-5に、米国癌学会、NCCN、USPSTFのマンモグラフィ検診のガイドラインを示す。