Discussion

粘膜下筋腫は遭遇頻度は低いが、症状を伴うことが多い。 月経痛、不妊症、月経困難症などを伴うことがある。 筋腫による月経困難症については，いくつかの病態生理学的説明がある。 これらには、静脈の機械的圧迫、子宮収縮の妨害、血管作動性成長因子の発現などが考えられる(8-10)。 また、血管作動性成長因子の脱制御は、血管拡張を促進すると考えられている。 月経緩解時に係留静脈が破壊されると、著しく拡張した静脈からの出血が通常の止血機構を圧倒する（11）。

本研究では、追跡期間中に75％の月経痛患者で出血がコントロールされ、他の外科医によって得られた満足な結果を確認している（12-14）。 子宮摘出術は25％に施行された。 Lofferは子宮筋腫核出術に子宮内膜焼灼術を併用した場合と併用しなかった場合の長期成績について報告している(14)。 我々の研究は、子宮内膜アブレーションを行わず、子宮筋腫核出術を行った月経困難症患者を対象としたものである。 Lofferは子宮内膜焼灼術を行わずに子宮筋腫核出術を行った女性の子宮摘出率は22.1％と報告した(14)

この率は本研究の子宮摘出率（25％）と相関している。 別のレトロスペクティブな研究では、月経困難症の女性27人のうち、62％の症例で改善がみられた(14)。 本研究では、筋腫の大きさ、位置、種類は、月経困難症の患者の改善率に影響を与えないことがわかった。 Vercelliniらによるレトロスペクティブスタディでは、3年間の累積月経困難症の再発率は30％と報告されています(15)。 今回の研究では、術後平均23±10ヶ月での再発率は25％であった。 Vercelliniらは、筋腫の種類によって再発率、改善率に有意な差はないと報告している。 我々のレトロスペクティブなデータもこの報告を支持するものである。 私たちの知る限り、筋腫の位置や大きさによる子宮筋腫核出術後の月経成績に関するデータは存在しない。

空洞歪曲筋腫のある女性が筋腫核出術を受けると、妊娠する可能性が高くなる。 さらに、観察研究では、腔内平滑筋腫の存在が体外受精を受ける女性の妊娠率を低下させることが報告されている。 したがって、多くの体外受精施設では、これらの病変を有する女性に子宮筋腫摘出術を受けるよう助言している。 レトロスペクティブおよびケースコントロール研究では、粘膜下筋腫切除により不妊症患者の妊娠率が27-77%改善することが実証されている(14-18)。 本研究では、術後23±10ヶ月での自然妊娠率は60％であり、これらの知見を支持するものであった。

この結果から、子宮筋腫核出術後の妊娠率は筋腫の位置、種類、大きさに大きく影響されないことが示唆された。 Tarek Shokeirらのプロスペクティブ・ランダマイズ・トライアルでは、筋腫の位置や大きさによる妊娠率の差は見られなかった(18)。 また、Bernardらは筋腫の位置や大きさによって妊娠率に影響はないと報告している(19)。 一方、Varastehらは子宮鏡下ポリペクトミーと直径2cm以上の筋腫の筋腫核出術は妊娠率を向上させると報告している(20)。 我々は、2cm以下の筋腫でも妊孕性に影響を与える可能性があることを示唆している。 なぜなら、筋腫が妊孕性に影響を与えるメカニズムには様々なものがあるからである。 Vercelliniらは子宮筋腫摘出術後の妊娠率をレトロスペクティブに報告している(16)。 彼らは筋腫の種類によって妊娠率に統計的な差はないことを発見した。

しかし、Tarek Shokeirらは次のように報告している：筋腫のタイプに応じて、筋腫切除術は0型およびI型筋腫の患者において有意に高い妊娠率と関連していた(18)。 本研究では、0型および1型筋腫の妊娠率は2型筋腫よりも高いことがわかったが、これは統計的に有意ではなかった。 0型、1型筋腫の空洞内は2型筋腫より大きいが、硬膜内も不妊に影響することが示唆された。 筋腫は腔の変形だけでなく、子宮収縮力の亢進、子宮内膜の炎症、子宮内膜の血流障害なども妊孕性に影響を及ぼすため（5）、腔内筋腫は妊孕性に影響を及ぼす。 今回の研究では、子宮筋腫摘出術から妊娠までの平均期間は5±1.5ヶ月であった。 この妊娠までの期間の短さは他の研究でも報告されている(16, 18)。

我々の研究によると、原因不明の不妊症や過度の子宮出血を持つ患者の子宮筋腫摘出後の改善率に筋腫の特性は影響しない。 粘膜下筋腫の特徴と術後成績の関係を評価するために、大規模なプロスペクティブ・ランダマイズ試験が計画される可能性がある。 しかし，粘膜下筋腫の症候性患者（月経困難症，不妊症）において，期待的管理は倫理的に問題があると思われる。 そのため，ランダム化比較試験のデザインは難しいだろう。