医師の仕事の主目的は、どの分野であれ、最終的には健康の回復と維持である。 しかし、少し前にスミスが指摘したように、病気と健康は「滑りやすい概念」であり、これまで明確に定義することができなかった1。健康の定義の難しさは、1948年に世界保健機関（WHO）の著名人がこのタスクを依頼されたときに明確に示された。 健康とは、身体的、精神的、社会的に完全に満たされた状態であり、単に病気や虚弱がないことではない」2 というのが彼らの答えだった。さて、定義は、ある対象の本質をそのまま、あるいはそれが持つ効果、つまり何をするのかを明確に定義しなければならない。 さらに、科学や医学の分野では、その対象がどのように生み出され、どのように測定されるかを示す必要がある。 WHOの定義は、これらのことを一切行っていない。単に「健康」という曖昧な存在を取り上げ、「ウェルビーイング」という同じく曖昧な概念の観点から定義しているに過ぎないのだ。 しかし、健康には単に病気がないこと以上のものがあると指摘したのである。 しかし、これは定義と呼べるようなものではなく、曖昧な表現に過ぎない。 ちなみに、Oxford English Dictionaryは、この件に関しては、これ以上ないほど正確である。 この辞書には、「身体の健全さ、機能が適切に発揮される状態、精神的、道徳的、あるいは心の健全さ、救い、幸福、安全、解放」など、いくつかの意味が載っていますが、実際の定義はまだ先です。 実際、医師たちは「健康」を定義することは不可能だと考えている。1 さらに驚くべきことに、この驚くべき事実は、医療関係者にはほとんど関心がないようだ。 1 さらに驚くべきことに、この驚くべき事実は、医療関係者にはほとんど関心がないように思われる。確かに、私のキャリア全体を通じて、この事実は何ら関心を持たれなかった。 結局のところ、私たちは、「健康」という言葉の意味するところが曖昧な現在の概念で、それなりにうまくやっているように見えたのです。 この自己満足は正当化されるのだろうか。 しかし、健康というのは定義できるもので、そのためには医師の仕事をまったく別の視点からとらえる必要があります。 ほとんどの医師の従来の考え方は、何世代にもわたって、病気は自然の中で観察者とは独立した存在であり、「発見」される用意があるというシデンハムの哲学1に対するスミスの解釈によって反映されてきたのである。 この文脈では、医師の仕事は、主に（20世紀初頭以前はほぼ独占的に）、患者から提示された病気を特定し、管理することである。 もちろん、18世紀から19世紀にかけて、エドワード・ジェンナーやジョン・スノーのように、予防策や環境要因のコントロールの重要性に注目した先駆者はいた。 しかし、専門職が彼らから学ぶのは遅く、病気や事故、その他健康に影響を与える可能性のある様々な環境要因に焦点を当てた予防医療プログラムは、20世紀になってからとなった。 このような形の予防医療は非常にゆっくりと発展し、今日でも補助的なバックアップサービスとして見られる傾向がある。 そのため、産業保健は過去50年間にゆっくりとしか確立されず、リハビリテーションの専門分野はさらに短命である。 一方、病気や事故に対する臨床医療は数千年の歴史があります。 つまり、健康を定義することの失敗は、私たちが過去に認識した以上に、医療哲学の進化に影響を及ぼしてきた可能性があるということです。 哲学者たちは、「現実の究極の姿」を求めていると主張しますが、まさにそれができておらず、その結果、患者が代償を払っていると医師に指摘するに違いありません。

現在の健康観のもうひとつの副作用は、医療障害を病気と「非病気」に分類しようとしたことですが、前者を定義せずにどうやって後者を特定できるのかは説明されていません1、3。

仮に、従来のモデルの代わりに、私たちの考え方の出発点が、男性も女性も、さまざまな敵対勢力にさらされながら、日々異質な環境で生きており、常に脅かされ、時には傷つけられるというものだったとしたら、どうでしょう。 その結果、より良い衛生環境、食生活、健康教育、医療によって、ほとんどの場合、これらの力に適応し、少なくとも西洋の先進社会では、ほとんどの場合、地域社会の中で正常に機能することができるようになったのである。 したがって、「健康」とは、このような適応を行う能力であり、「不健康」とは、環境の力に適応できず、社会で正常に機能しないことと定義することができる。 また、このアプローチにより、日々の機能を推定することで、健康と疾病の測定が可能になる。 上記の外的要因とは、事故、感染症、その他の身体的障害、心理的要因、運動不足、貧困、社会的剥奪、不適切な食事、肥満、質の悪いあるいは不適切な住居（暖房不足を含む）、衛生環境の欠如など、多岐に渡るが、特に重要なのは、「不健康」である。 さらに、劣悪な労働環境、不適切な社会行動（喫煙や薬物乱用など）、加齢、天候、海外旅行、不適切な医療（提供不足または低水準）、最も危険なスポーツやレクリエーション活動などを加えることができる。

このような観点から健康を定義することができ、不健康と老化は環境不適応の一形態と見なされ、同じコイン、つまり「機能」またはより正確には「機能不全」の裏表であるとされます。 もちろん、基本的には似たようなプロセスではありますが、多くの点で、両者はまったく異なっています。 病気は先天性のものは少なく、しばしば急性、ときに慢性的で、その経過中に死に至るケースは少数派である。 老化は部分的には遺伝的、部分的には環境的なもので、進行性であり、高齢者の死亡につながることが多い。 また、この2つの不適応の間には明確な相互関係があります。病気は高齢になるほど多く、早老症や重度の不安定糖尿病など、特定の病気は早期の老化を招きます。 ちなみに、不健康には、ストレス、不安、人格障害、時差ぼけ、二日酔いなど、事故や病気、あまり明確でないものを含む症候群が含まれます

こうして、健康と病気を定義することができますが、このテーマの明確な理解からどれだけの利益を得られるでしょうか。 もしこれが19世紀と20世紀の医療の哲学であったなら、環境要因のコントロールは、実際よりもずっと早い段階で注目されていただろうと考えるのが妥当でしょう。

また、今日の医療計画は、医療専門家が病気の背景を現在よりもはるかに考慮することによって促進され、これが重要である事例がたくさんあると私は主張します。 例えば、英国の医師は、道路上の殺戮を食い止めるために必要なことをほとんどしていない。 もちろん、医師は強力なロビー団体と戦わなければならないが、時速70マイルという制限速度を持ちながら、その2倍の速度の車を道路に走らせることの論理はどこにあるのだろうか？ 一般市民の中には、このような人命の損失に無関心な人が少なからずいる。スピード違反の摘発や人命救助につながる路上カメラの導入に敵対していることからもわかるように、一般市民の中には、このような人命の損失に無関心な人が少なからずいる。

私たちはさらに、ノルウェーやアイルランドで行われたように、タバコの広告をすべて中止し、他の人（そのほとんどが非喫煙者）が使っている場所での喫煙を違法とすることを求めるべきでしょう。 また、12歳前後（地域によってはもっと早い時期）の子どもたちに、喫煙や薬物、無防備なセックスの危険性について、学校でよりよい教育を行うことも必要である。

英国では、臨床医療の水準は高いものの、予防医療の分野では他の国に遅れをとっているように思います。 また、特に病気の原因となる環境因子に関する研究にも、それに見合うだけの投資が常になされていません。 最近、英国は世界で最も喘息が多い国の一つであると報告されましたが、このことは間違いなく、より優れた喘息治療薬の開発につながるものでしょう。 もちろん、これは重要なことだが、なぜ喘息が多いのかについての研究はもっと進むのだろうか。

では、人間の健康が、医療の助けを借りて、世代ごとにゆっくりと改善されていく適応のプロセスと見なされるなら、それを発展させる最善の方法は何なのでしょうか。 それは、人間が敵対的な環境の力に適応できるようにすることである。 別の言い方をすれば、より良い健康教育と環境制御に関連した最高水準の臨床医療によって、である。 このことは、高齢者のケア、特に予防医療によく表れている。 高齢者は、健康に影響を及ぼす様々な医学的、パラメディカルな障害に苦しみ、時には老化のプロセスを悪化させる。 しかし、多くの医師は、75歳での予防医療が健康を大きく改善するという確固たる証拠がないため、その価値を疑っている。 しかし、これらの高齢者の問題に早期に徹底的に対処すれば、より長く活動的で自立した生活を維持でき、施設介護に費やす時間を短縮できるという証拠があります4。平均して、少なくとも3つか4つの健康に影響を与える医学的および超医学的問題を抱えるこれらの人々は、高齢になるほどますます疎外された環境で暮らしていると私は主張したいのです。 新しい健康の定義は、最適な機能を促進するために、この年齢層における環境調整の重要性を医師が認識することを奨励します。 これを疑う人は、アフリカにおける壊滅的なエイズの流行を見ればよいのです。

私が言いたいのは、人々はリスクのない生活を送るべきだということではなく、リスクはまさに人生の塩であり、むしろ、人々が日々生活する中でさらされる環境上の危険から保護されるべきだということであることを、おそらく明確にしておく必要があるでしょう。

このような異なる視点が健康の本質を規定し、同時に最高水準の臨床医療を維持しながら、現在よりも疾病の背景を重視する必要性を示唆しているのである。 しかし、前者を発展させればさせるほど、後者に割くべき時間、エネルギー、資金は最終的に少なくなるかもしれません。

この仮説が、健康というテーマについての議論を刺激する以上のことがなければ、私は幸せです。