薬剤溶出ステント（DES）の留置は、冠動脈疾患患者の管理における標準治療となっている（1）。 世界中で毎年数百万人の患者が冠動脈ステント留置術を受けている。 抗血小板薬の二重投与は、冠動脈ステント血栓症の予防に極めて重要である(2)。 現在の臨床ガイドラインでは、DES植え込み後、少なくとも6〜12ヶ月の治療を推奨しているが、より長い期間の二重抗血小板療法（DAPT）が有効である可能性がある。 興味深いことに、ヨーロッパとアメリカのガイドラインにはわずかではあるが有意差があり、ヨーロッパではDES植え込み後6〜12ヶ月、アメリカでは少なくとも12ヶ月の治療を推奨している(3,4)。 実際、欧州心臓病学会の最近のガイドラインでは、安定したCAD患者における第二世代DES植え込み後の6ヶ月間のDAPTは妥当であると示唆されている（3）。 DAPTの中止は多くの臨床家にとって日常的な重要な問題である。 日常臨床では、ある患者に対して最適なDAPTの期間を決定する必要がある。 さまざまなDAPTの期間を比較したいくつかの無作為化試験が行われ、循環器内科におけるこのテーマの重要性を示すいくつかのメタアナリシスもすでに発表されている（5-9）。

この文脈では、米国心臓病学会/米国心臓協会臨床実践ガイドラインに関するタスクフォースの報告は重要で、新世代の DES を移植後のDAPTの最適期間について3つの重大な質問を投げかけたものである（10）。 1つ目はDES留置後に必要な最低限のDAPTの期間、2つ目はDAPTを18〜48ヵ月まで延長することの臨床効果、3つ目は心筋梗塞から>1年経過した安定した患者におけるDAPTの臨床効果についてである。

DES留置後に必要なDAPTの最低期間についてですが、今回の報告では、3～6ヶ月の治療と比較して12ヶ月のDAPTは死亡、大出血、ステント血栓症に差がないことが示されています。 しかし、この問題を扱った試験のうち、3ヵ月という非常に短い期間とそれ以上の期間を比較したものは2つしかないことに注意すべきである（11,12）。 さらに、これら2つの試験では、患者は血栓性イベントのリスクが低かった。 最初のRESET試験では、85％の患者が安定狭心症または不安定狭心症であり、2番目のOPTIMIZE試験では、32％の患者のみが最近の低リスクのACSであった。 したがって，DES後の非常に短い期間（3ヵ月）のDAPTの安全性については，まだ不確実性が残っている。

ACS患者における最適なDAPT期間は議論の余地があるが，ACS患者ではDAPTは少なくとも1年間推奨されるべきであるというのが一般的なコンセンサスである。 したがって，ACS患者や血栓リスクの高い患者において，非常に短期間のDAPTを推奨するのは時期尚早であると思われる。 しかし，ACS後のDAPT期間に関する推奨を支持するエビデンスは，ACS患者がバルーン血管形成術またはむき出しのメタルステントで保存的に治療されたときに行われた単一の無作為試験（CURE試験）に依存していることは事実である(13)

この報告で2つ目の議論の的となっているのは，18～48ヵ月までのDAPT延長による臨床利益の効果の可能性についてである。 実際，DES留置後に12ヶ月のDAPTとそれ以上の期間を前向きに比較した無作為化試験は4件しかない（14-17）。 DAPTトライアルは最も多くの患者を対象としている。 解析の結果、DAPTの延長は心筋梗塞とステント血栓症のリスクを有意に減少させるが、大出血のリスクは増加させることが示された。 血栓性イベントの減少と出血の増加の間には、実に難しいバランスがある。 本報告の著者らはリスク-ベネフィット分析を行い、DAPT期間を長くしても、全死亡の発生率に有意差はなく、ステント血栓症は3件（95％CI：2-5）、心筋梗塞は6件（95％CI：2-11）少ないが、大出血は年間患者1000人あたり5件（95％CI：3-9）多いことを見いだした。 したがって、DAPTを延長することによって期待される利益が、懸念される出血の増加を上回るかどうかを予測する因子を特定する努力がなされてきたことは、驚くには当たらない。 最近、Yehらは、そのような患者を特定するための臨床判断ツールを開発した（18）。 大規模なDAPT研究を用いて、虚血と出血のリスクに応じて患者を層別化する予測ルールが導き出された。 検証は内部と外部の両方で行われた。 DAPT試験では、ステント留置後1年間に血栓や出血のない患者を無作為に抽出しているので、彼らが導き出したDAPTスコアは、これらの比較的リスクの低い患者にのみ適用される。 また、著者らはDAPTの継続に関するリスクを評価する彼らの予測ルールは、わずかな精度しか示さないことを認めている。 しかし、DAPTスコアのさまざまな変数の中で、年齢が重要な因子であり、特に年齢>75歳は係数-2の影響を受けることは興味深い。 言い換えれば、患者が高齢であればあるほど、DAPTを延長することを考えるなら、より慎重にならなければならないのである。 3275＞＜6099＞3つ目の質問は，急性心筋梗塞後1年以上経過した安定した患者におけるDAPTの臨床効果に関連するものである。 このレビューの著者らは，心筋梗塞後1年以上のDAPTの使用は，心血管死，心筋梗塞，脳卒中の複合リスクを低減するが，大出血のリスクを増加させると結論付けている。 今回も等価性は難しいが、DAPT試験では、発症時に心筋梗塞を有する患者において、DAPT延長の有用性が強調された（19）。 このことは、PCI時の心筋梗塞や心筋梗塞の既往が考慮されたDAPTスコアにも反映されている。

Bittlらの報告で分析されたさまざまな試験は，主に新世代のDESを植え込んだ患者を対象としていることに留意する必要がある。 DAPTの期間を延長する根拠は，最新世代のステントでは驚くほどまれなステント血栓症の予防だけでなく，冠動脈の指標病変とは無関係の虚血イベントの予防も部分的に含まれている（17）。 Bittlらが報告したように，新世代DESのステント血栓症リスクは第一世代DESの約半分である（10）。

結論として，DAPTの継続・中止の判断はまだ困難である。 それは時間とともに進化している出血や虚血のリスクにもよる。 DAPTの期間は，ステント植え込み時に必ずしも推奨されるものではない。 ステント留置後1年間のDAPT治療というルールは、もはや個々の患者には当てはまらない。 安定した冠動脈疾患に対して新世代のDESを使用した患者では、6ヵ月（そしておそらく3ヵ月）のDAPTは選択肢のひとつである。 一方，出血リスクの低い患者では，DES後1年間心血管系イベントがなければ，心筋梗塞予防のためにDAPTを12ヵ月以上延長することが最適と思われる。 しかし，リスク層別化戦略を改善する余地がある

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