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砂糖入り清涼飲料の消費は、証拠の系統的レビューおよびメタアナリシスにおいて過剰体重および2型糖尿病のリスク上昇と関連しており（1、2）、これらの条件はそれ自体、死亡率や心血管疾患、いくつかのがん、その他の慢性疾患のリスクの上昇と関連しています。 しかし、清涼飲料水の摂取と心血管疾患およびがんのリスクとの関連を示す証拠はより限られています(3-7)。 砂糖入り清涼飲料水は、アメリカの食事における付加糖の主な供給源であり、アメリカの総エネルギー摂取量の9.2%を占めている(8)。

最近、アメリカ心臓協会は、付加糖の摂取量をほとんどのアメリカ人で100～150 kcal/日以下にするように推奨を発表した(9)。 砂糖入り飲料をノンカロリーまたは低カロリーの飲料に置き換えることで砂糖の摂取量を減らすことができ、人工甘味料のダイエットソフトドリンクはカロリーがないため、より健康的な代替品として販売されてきた。 しかし、いくつかの研究では、ダイエットソフトドリンクの摂取量が多いほど2型糖尿病、心血管疾患、またはメタボリック症候群のリスクが高まることが判明しているため、砂糖入りソフトドリンクの代替品として推奨すべきかどうかは不明です（10-12）、これらの知見は逆の因果関係によるものかもしれません（4）

ほとんどのメーカーは、人工甘味料としてアスパルテームを使用していますダイエットソフトドリンクに。 多くの短期動物実験ではアスパルテームの安全性が示唆されているが、ラットの生涯を通じたアスパルテーム摂取を評価した最近の大規模研究では、ヒトの摂取に安全と考えられる範囲（20 mg/kg体重と低い用量）内で、骨盤、尿管、膀胱のリンパ腫、白血病、移行細胞癌のリスクが用量依存的に増加することが示唆された(13)。 しかし、ダイエット用ソフトドリンクやアスパルテーム摂取の健康への影響に関するヒトでの疫学研究はまばらで、がんリスクとの関連は示唆されていない。しかし、このテーマについて発表された他の唯一の前向き研究では、回想や選択バイアスの可能性のある回顧的デザインか、ベースラインの食事評価のみで短いフォローアップなどの制限がいくつかあった。 さらに、ダイエット用ソフトドリンクは、カロリー摂取を減らし体重減少を促進する目的で、体重過多の人や2型糖尿病の人によく飲まれており、この2つの状態は、リンパ腫や白血病などいくつかのがんのリスク上昇と関連しているので、研究は、交絡が残る可能性を考慮して慎重に実施し解釈する必要がある。

本号では、Shernhammerら（14）がNurses’ Health StudyとHealth Professionals Follow-Up Studyにおいて、人工甘味料や砂糖を含むソーダと血液腫瘍のリスクとの関連性を調査している。 両研究には、前向きデザイン（回想バイアスを回避し、後ろ向き研究に影響しうる選択バイアスの可能性を減らす）、繰り返しの食事評価（追跡中の食事の変化による無作為測定エラーを減らす）、>20年の追跡で相当数のがん症例が得られる、といった重要な長所がある。 Schernhammerらは、男性において、ダイエットソーダの摂取量が多い（1食/日以上）ほど、摂取しない場合に比べて非ホジキンリンパ腫（NHL、RR：1.31、95％CI：1.01、1.72）および多発性骨髄腫（RR：2.02、95％CI：1.20、3.40）のリスク上昇と関連していたことを見出した。 通常の砂糖入りソーダの摂取は、男性ではNHLのリスク上昇（RR: 1.66; 95% CI: 1.10, 2.51）と関連していたが、多発性骨髄腫や白血病では関連は見られなかった。 女性のみでは、いずれの解析も有意な関連を示さなかった。 さらに、著者らは、複合コホートにおいて、ダイエットソフトドリンクの摂取量が少ない場合に比べ多い場合に白血病のリスクが高いことを観察した（RR: 1.42; 95% CI: 1.00, 2.02 ）が、同様のリスク推定値を示したものの、性差のある分析では検出力が限られていた。 アスパルテームの摂取は、女性ではそうではなかったが、男性ではNHLと多発性骨髄腫のリスクと直接関連し、白血病と示唆的に関連した。

ダイエットソフトドリンクに関する知見を説明するメカニズムについては、アスパルテームは室温付近かそれ以上で保存するとメタノール、アスパラギン酸、フェニルアラニンに分解されることが知られている。 著者らは、男性ではアルコール脱水素酵素1型（ADH）の酵素活性が高く、メタノールから発がん性のあるホルムアルデヒドへの変換率が高いことが、非ホジキンリンパ腫と多発性骨髄腫の結果の性差を説明している可能性が示唆された。 エタノール摂取はメタノール代謝を阻害するので、エタノール摂取量の少ない人は、未結合のADH活性が高く、ホルムアルデヒドの変換率が高いのかもしれない。 実際、ダイエットソーダ摂取の結果をアルコール摂取量で層別化すると有意な相互作用が観察され（P = 0.03）、アルコール摂取量が＜2551＞6 g/日の男性ではNHLのリスクが増加したが（RR: 2.34; 95% CI: 1.46, 3.76) アルコール摂取量が多い男性では見られなかった (RR: 0.96; 95% CI: 0.48, 1.90)． しかし，通常のソーダとNHLとの正の関連から，他のメカニズムも関与している可能性がある。

著者らはBMIによる結果の修正を認めなかったが，これはBMIとダイエットソフトドリンク消費との強い関連から調べることが重要だが，この問題を調べるにはさらなる大規模調査が必要だろう。 また、糖尿病やウエスト・ヒップ比の調整でも結果は変わらなかった。

NHL症例が多い研究だが、多発性骨髄腫や白血病の症例数は少なく、さらに摂取頻度や5分位で分類すると、認められた正の相関のいくつかは比較的少ないか控えめな症例数に基づいていることが分かる。 したがって、現時点では、この知見が単に偶然に起因する可能性も否定できない。

本号の2番目の研究として、Drakeら（15）は、Malmö Diet and Cancerコホートのスウェーデン男性8128人（817例）における食事の炭水化物、繊維およびそれらの食物源と前立腺がんのリスクとの関連について調査した。 食事性炭水化物は、インスリンおよびインスリン様成長因子の内分泌軸の変化を通じて前立腺がんリスクに影響しうると仮定されてきた。 しかしながら、この研究では、これまでに利用可能なデータのほとんどと一致して、総炭水化物、食物繊維、全粒穀物、野菜、果物およびベリー類、ジャガイモまたは低・高繊維質のパン、および菓子および砂糖の摂取と前立腺がんリスクとの間に関連は認められなかった。 しかしながら、ケーキおよびビスケット（RR：1.42；95％CI：1.03、1.97）およびコメおよびパスタ（RR：1.33；95％CI：1.04、1.70）の摂取量が多いことは低リスク前立腺がんリスクの増加と関連し、低繊維質のシリアルは全体として前立腺がんリスクの増加と関連があった（RR：1.24；95％ CI：1.01, 1.52）；および砂糖入り飲料は症候性前立腺がんのリスク増加と関連していた（RR：1.41；95％ CI：1.06, 1.88）。 本研究で実施された多数の分析を考慮すると、これらの結果の一部は偶然に起因する可能性がある。 とはいえ、この研究は、炭水化物または炭水化物を多く含む食品の全体的な摂取量は前立腺がんリスクと関連しないかもしれないが、一部の個別項目は依然としてリスクと関連している可能性を示しており、他の研究によってこれらの知見をさらに調べることが重要であろう。

今回の3件目の研究では、Eshakら（16）が日本人集団におけるソフトドリンク摂取と虚血性心疾患および脳卒中の関連性を調べた（171件目）。 このテーマで既に発表されている数少ない研究は米国で行われたものであるが（3-5）、食事パターンや生活習慣の異なる他の地域の研究で再現されれば、この仮説はさらに支持されるであろう。 18年の追跡期間中に、日本の保健所ベースの研究コホートIに参加した39,786人の男女から、虚血性心疾患453例と脳卒中1922例が確認された。

この研究では、ほとんど毎日ソフトドリンクを摂取する人はまれであるか全くしない人と比べて、男性における脳卒中リスクとの間に示唆的な逆の関係がある（RR： 0.76；95％ CI： 0.)とされた。62, 1.06; P-trend = 0.07）、虚血性心疾患には関連がなかった（RR: 1.04; 95% CI: 0.74, 1.48）のに対し、女性では脳卒中に正の関連があった（RR: 1.21; 95% CI: 0.62, 0.48; P-trend = 0.08）。88, 1.68; P-trend = 0.02）、これは虚血性脳卒中（RR: 1.83; 95% CI: 1.22, 2.75; P-trend = 0.001）に限られたが、虚血性心疾患（RR： 0.88; 95% CI: 0.30, 2.60）については関連がなかった。 病的状態やフォローアップの早い被験者を除くと、男性の結果はよりヌルに近く、女性の結果はやや強まった。 このことは、ベースラインに病気がある被験者が病気の結果として清涼飲料水の摂取量を変えたかもしれないという逆因果が結果に影響を与えた可能性を示唆している。 脳卒中の結果は、女性では脳卒中リスクが上昇するが男性では上昇しないというアメリカの研究（5）と一致しているが、虚血性心疾患のNULL結果はアメリカの研究（3、4）と矛盾している。 しかし、日本の研究における清涼飲料水の摂取量は、アメリカの研究よりも頻度、分量ともに少なく、このことが結果の違いを一部説明していると考えられる。

これら3つの研究により、清涼飲料水の健康への悪影響に関する証拠は増えているが、得られるデータが限られており矛盾していることから、現時点ではこれらの結果は結論ではなく示唆に過ぎないと考えられるが、他の前向き研究において、清涼飲料、ダイエット飲料、アスパルテームの長期摂取に関するデータがあればさらに検討できるであろう。