特殊な条件と管理

大網の縮小が困難である。 大網はヘルニア嚢の中で最も一般的な内容物である。 一般に、癒着がない場合やヘルニア嚢と大網の間に軽度の癒着しかない場合、術者は手を使って鼠径部を押し、大網を腹腔内に戻すように縮小することを試みることがある。 ヘルニア嚢と卵膜の癒着が強い場合や重度の陥入ヘルニアでは卵膜の縮小を助けるために剥離クランプが必要である。 IPOMとTAPP法では通常のトロッカーと剥離用クランプで縮小は完了するが、TEP法では患側の腹直筋外縁の傍臍部切開による5mmのトロッカーが追加で必要である。 縮小時には、腹部外壁を手で押しながら同時に卵膜を数片に切断して縮小することができる。 ヘルニア輪の狭窄が明らかな場合は、内部の上腹部血管を保護するように注意しながら、ジアテルミーフックやハサミを用いてヘルニア嚢の上縁やヘルニア輪を1-2cm切開することができる。 この処置はほとんどの症例で有効である(Fig. 30)。 腹腔内の縮小がうまくいかない場合、鼡径部の小さな補助切開を行い、開腹による縮小や陥入した卵膜の除去を行い、その後ヘルニア嚢を剥離し結紮することが可能である。 TEPまたはTAPP法は切開部が層状に閉じられた後も継続され、または手術は直接開腹ヘルニア修復に変更される。

複雑な直接鼠径ヘルニア. 腹腔鏡下での修復において、一般的に直腸ヘルニア嚢の剥離は間接鼠径ヘルニア嚢のそれよりも容易である。 内輪や腹膜の襞の剥離も同様である。 しかしながら、複雑な直接ヘルニア、例えば多発性の片側直接ヘルニアや陰嚢に及ぶ長大な直接ヘルニア嚢（図31）は嚢の周囲の癒着が強いため従来のアプローチでは分離することができない。 しかし、これらの構造は間接ヘルニアの管理と同様にヘルニア輪で結紮・切断することが可能であり、処置は著しく容易になります。

託卵症と複雑な間接鼠径ヘルニア。 間接鼠径ヘルニアを合併した成人停留睾丸は停留睾丸患者の約25.6%を占める。 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術と停留睾丸に対する腹腔鏡下睾丸摘出術を組み合わせて、同一手術で治療を完結させることができる。 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、停留睾丸のタイプ、停留睾丸の矯正か摘出か、鼠径部に無傷の腹膜があるかどうかによって使い分けられる。 鼠径管内停留精巣の患者に対して、TEPアプローチを用いる場合は、TAPPアプローチやIPOMアプローチを用いる場合よりも熟練した手技が必要である。 腹腔内停留精巣の患者に対して、停留精巣の摘出が計画されている場合、腹腔鏡下睾丸摘出術後のヘルニア修復を完了するためにTEPアプローチを使用することができる。 IPOM法は睾丸摘出術を受ける患者にとって最適な選択である。 トロッカーは臍の高さで腹直筋の外側縁に設置する（図32）

手術中の出血は？ 成人の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の際、いくつかの一般的な出血源がある。 (I) 損傷した恥骨端部の末梢血管：静脈の出血は動脈の出血よりも激しい。術者は必要に応じてジアテルミー凝固やバイポーラ凝固を行うように注意しなければならない。 (II) 損傷した恥骨後部の静脈叢：恥骨後部の静脈叢は会陰に向かって、血管が太くて大きく、かなりの血流でまとまっているペニス背部静脈叢へ流れている。 恥骨結合と膀胱の間の剥離では、深く剥離しないように注意し、出血したらすぐにガーゼで圧迫して対処する。 吸引で血液を除去し、バイポーラ・ジアテルミーで出血を抑制することもある。 下腹部の血管とその枝の損傷：このような血管はクリップか結紮する必要があります。 特にトロッカー周囲の腹直筋の剥離時に下腹部血管を損傷した場合、下腹部動脈の分枝から著しい拍動性の出血がみられることがある。 (IV) Bogros腔の剥離時に腹横筋膜の小血管を損傷した場合：この症例では出血のコントロールは容易である。 VI）Corona Mortis血管の断裂：この血管からの出血は血管壁が脆弱であることと、血管の走行経路（大腿骨輪を通る）によりコントロールが困難である。 小さなガーゼで3～5分圧迫することができる。出血がおさまったら、吸引して出血部を露出させれば、すぐにバイポーラ・ダイアテルミーで止血できる。

腹膜の破れ。 TEP処置中に腹膜が裂けることはよくあることです。 小さな裂け目であれば、治療の必要はない。 CO2が腹膜外腔から腹腔内に入り込み術野に影響を与える場合、手術に十分な腹膜外腔を確保するために、Veress針を用いて臍切開からCO2を放出することができる。 より大きな裂孔（>1cm）は剥離が困難になるだけでなく、術後の癒着を誘発する。 したがって、大きな裂け目は剥離用クランプで把持し、結紮、クリップ、または縫合（連続縫合を含む）して閉鎖することができる。

下上腹部動脈の偶発的剥離 恥骨と鼡径部より後方の空間を剥離する際に、誤って下上腹部血管が腹壁から遊離することがある。 この血管が術野の真ん中に垂れ下がり、手術に影響を与える。 このため、下腹部の血管を確認し、誤って切り離さないように注意する必要がある。 しかし、万一分離してしまった場合の対処法は、血管を縫合糸（腹壁を通して）または解剖用クランプで腹壁に引っ張り固定し、スムーズな手術を行うことである。

Unexpected sac contents. 術前の身体検査でヘルニア内容物が完全に減少しているはずなのに、一部の患者では異所性の癒着性卵膜、虫垂、卵管、卵巣が鼠径管内にまだ存在することがある（図33）。 内容物の完全な縮小は腹腔鏡手術でないと判断できません。

Tension-free inguinal hernia repair後のヘルニア再発（図34）。 患者の組織とメッシュが密に癒着しているため、ポリプロピレンメッシュを剥離・除去する必要はない。 以前に埋め込まれたメッシュは体組織の一部と考えることができる。 もし、以前に留置されたポリプロピレンメッシュの除去が必要な場合は、ジアテルミーフックとハサミを使用することができる。 腹腔鏡下手術の追加修復は、前回の手術による腹腔外腔の癒着の程度に応じてTEP、TAPP、IPOM approachを選択することができる。 TAPPアプローチはファーストラインとして推奨される。

排水チューブの留置。 IPOMとTAPPアプローチではドレナージチューブの留置は必要ない。 一方、TEPアプローチでは腹膜外腔が比較的小さく、血液や体液が蓄積すると、特に手術中に大量出血した患者では感染やメッシュの移動につながるため、ドレナージチューブを設置することが有益である。 一般に、術後の術野での出血は、嚢の周囲の重度の癒着や、より大きな嚢に関連している。 完全な巨大鼠径・陰嚢ヘルニア患者では、腹膜外ドレナージチューブを留置するだけでなく、残嚢ドレナージ用の分離チューブを入れる必要がある。 ドレナージチューブの留置時間は1日の排液量に依存する。 ドレナージチューブの留置時間は1日のドレナージ量によって異なり、ドレナージが澄んで5mL/日以下になったらチューブを抜くことができるが、24～48時間、時には72時間かかることもある。 巨大鼠径ヘルニア（ヘルニア嚢の大きさ>15cm）患者では、内輪の欠損は比較的大きい（直径>4cm）。 腹部切開ヘルニアに対する治療法を参考にする必要がある。 これらの患者では術後麻酔回復時に腹腔内圧の急激な上昇を経験するとヘルニアが再発することがある。 トラスは手術終了後、覚醒前に着用しておく。 ベルトは、メッシュが周囲の組織としっかりと融合した術後14～21日目に取り外すことができる。 この管理はヘルニア修復の効果を維持するのに役立つ。

Hematoma or seroma. 術後血腫または血漿腫はしばしば鼠径部または陰嚢の遠位遺残嚢に発生する。 大きな症例では再発ヘルニアと誤診されることもあり、超音波検査は鑑別診断に有用である。 術後血腫は術野出血やドレナージ不全に伴うものが多く、血清腫は人工メッシュによる周囲組織への刺激で滲出液が多く出ることに関連している。 一般に、血腫や血清腫の量は通常過剰ではないので、特別な管理は必要ない。 血清腫の大部分は1ヵ月で自然に吸収され、術後3ヵ月で消失する。血腫または血清腫が比較的大きい場合は、術後1週間で超音波ガイド下に液体を吸引することができる。 血腫は1～2回の吸引で消失するが、血清腫はより多くの吸引を必要とする場合がある。 間接鼠径ヘルニアの少数の患者では、術後遅延水腫が遠位遺残ヘルニア嚢に認められることがある。 3ヶ月間の理学療法や吸引などの保存的治療が無効な場合、水腫の改善策として膣中膜の反転が必要となることがある（図35）

探査は陰性です。 臨床で術前に鼠径ヘルニアと診断されたにもかかわらず、腹腔鏡下探査で内環状欠損を発見できないことがある。 この失敗で直ちに手術を打ち切るのではなく、精索脂肪腫や大腿ヘルニアは術前に確認することが困難であるため、考慮する必要がある。 手で鼠径部を外腹壁に押し付けると、精索脂肪腫が鼠径管を介して腹腔内に突出しているのを発見することがある（図36）。 精索脂肪腫はしばしば鼠径管の欠損を引き起こし、間接鼠径ヘルニアの原因ともなる。 精索脂肪腫の切除と鼠径ヘルニア修復は自然に行われなければならない。 大腿ヘルニアに対する腹部欠損は通常小さい。 したがって、大腿ヘルニアを除外するために慎重な検査を行う必要がある。

スライドヘルニアのマネージメント。 滑走性間接鼠径ヘルニア嚢の後壁は通常回盲部であるが(図37)、少数の症例では膀胱であることもある。 IPOMもしくはTAPPアプローチにより鼠径部を露出させ、腹部外壁を圧迫してヘルニア内容を縮小した後、マイオペクティナルオリフィスを修復することが可能である。 スライドヘルニアは一般的に内輪の大きい巨大な陰嚢ヘルニアとして存在するため、この症例ではメッシュの固定が非常に重要である。 術後はメッシュと周辺組織の完全な癒合を確保するために、術直後から2～3週間はトラスの装着が推奨される。

open surgeryへの変換。 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術で乗り越えられない困難が生じた場合、直ちに開腹手術に移行すべきである。 TEP法を行う場合、開腹手術への変更は非常によくあることである。 例えば、TEP法からTAPP法への変更は、TEP法での腹膜の広範囲な裂傷を修復できない場合に必要となる。 TAPP法の終了後、腹膜の破裂は腹腔から閉鎖することができます。 また、TAPP法で腹膜の剥離が困難で、ポリプロピレンメッシュで患部を完全に覆うことができない場合、TAPP法からIPOM法（癒着防止メッシュを使用）に変更する例もある。 腹部の癒着がひどい場合は、開腹手術への変更の適応となります。 腹腔鏡下手術では腹横筋膜が切れることが多いので、まず開腹手術で切れた腹横筋膜を修復し、その後メッシュを設置する。 Lichtenstein法が便利です。

術後の下腹部壁の痛み。 手術前に鼠径部に痛みがあるかどうか、痛みの程度を判断することが非常に重要です。 特に鼠径部痛が鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、大転子ヘルニアのいずれに起因するものかを特定し、鼠径部痛の原因となる腰椎、骨盤、股関節、泌尿器系の病変を除外することが重要であり、そのためには、鼠径部痛の原因を特定する必要があります。 一般的に、組織剥離とメッシュ固定により、手術直後は全ての患者の鼠径部に様々な程度の痛み（動くと悪化する）が存在する。 痛みの発生率はTAPPとIPOMの術式で高い。 ほとんどの症例で痛みは我慢できる程度であるが、体位や動作に関係なく痛みが強く、局所の皮膚に灼熱感、電撃感、疼き感を誘発する場合は、神経損傷を考慮し、電気生理学的検査の適応となる。 大腿外側皮神経や大腿仙骨神経生殖器枝の損傷が多い。 また、大腿神経、腸脛神経、腸腰神経を損傷した症例も若干報告されています。 軽度の神経損傷の患者さんには保存的治療が適用され、短期的には明らかな緩和が得られます。 激しい痛みが持続したり、皮膚感覚や下肢の運動機能の重大な障害を伴う場合は、直ちに外科的検査を行い、鋲や縫合糸を除去するか、関与する外側大腿皮神経、腸脛神経、腸腰神経を切除する必要があります。 術後数週間から数ヵ月後に鼠径部の痛みが始まり、徐々に悪化する場合は、メッシュや瘢痕拘縮による鼠径部の神経刺激を考慮する必要があります。非ステロイド性消炎鎮痛剤、神経栄養剤、局所神経ブロックなどが使用されることがあります。 さらに、血腫、メッシュの移動、ヘルニアの見逃し、ヘルニア再発などの稀な疾患を除外するために、鼠径部の超音波検査やコンピュータ断層撮影を実施する必要がある。 上記の保存的治療が無効で、痛みが6ヶ月以上続く場合は、痛みの原因となる心理的要因を除外した上で、メッシュや鋲の除去や関与する神経の切除を目的とした外科的探針を行うことがある

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