DISCUSSION

KAの最も多いサブタイプのSolitary KAは、6～8週で直径10～25mmに達する急速に成長する腫瘍です2,3。 中央にケラチンで満たされたクレーターを持つ、堅いドーム状の肉色の腫瘍に成長する。 急速な増殖の後、成熟したKAは4～6週間で退縮し、萎縮した色素沈着のある瘢痕を残す4,5。 この増殖から退縮までの過程は、通常4～9ヶ月程度ですが、1年以上持続する症例もあります1.3571>

KA は、毛包内膜に由来する腫瘍と考えられています6。 そのため、顔面、頚部、手部などの有毛部に好発部位があります1。 しかし，KAのケラチン分析では，毛包性分化とSCCの両方の特徴を示している7。 また、KAは病理組織学的に典型的なSCCに類似したパターンを示すことが多く、KAとSCCを十分な感度と特異性で識別する基準はない7。 さらに、急激な増殖に伴う局所破壊や他臓器への転移も少数ながら認められたが、これらは自然退縮する傾向があった。 また、治療により瘢痕を最小限に抑えることができるため、美容的効果も期待できます。 3571>

外科的完全切除が選択される治療法であるが、美容的に重要な部位の腫瘍では完全切除は破壊的で美容的、機能的に受け入れがたいことがある。 KAの他の治療法には、凍結療法、放射線療法、化学療法剤またはインターフェロンαの局所注入、および成功率にばらつきのある5-フルオロウラシル局所投与8など、さまざまな結果を伴う多くの選択肢がある

これらの治療選択肢にはいくつかの限界がある。 外科的介入（レーザー手術、電気手術、凍結手術）は、機能的または美容的な病的状態を伴う大きな欠陥につながる可能性があり、臨床診断の病理組織学的確認ができないことがある。 放射線治療はKA9の有効な治療法であるが，若年者には不適切であり，また何度も通院しなければならないため不便である。 また、化学療法剤の局所注射も治療上有効であることが証明されている10。 しかし、メトトレキサートの局所注射は、汎血球減少などの有害事象を引き起こす可能性があるため、全血球計算を行い、細胞減少の可能性を監視することを考慮する必要がある。 3571>

最近では、toll-like receptor 7および8アゴニストとして広く使用されている局所免疫調節剤であるimiquimod（表1）11-17による治療成功の報告もある。 治療には4～11週間の塗布が必要であり、灼熱感、紅斑、びらん等の免疫反応に起因する炎症に依存する有害事象が生じることがあった。 3571>

我々は、局所用イミキモッドで治療を行った18例のKA（既報および我々の例）について分析を行いました。 データはSPSS version 17.0 statistical package (SPSS, Chicago, IL, USA)を用いて、Mann-Whitney testで統計的に分析されました。 既報の症例と我々の症例との間には、完全寛解を得るまでの期間を除いて、統計的に有意な差は認められなかった（p=0.005）。 完全寛解までの期間の中央値は、既報の14例では6週間（4～11週間の範囲）、当院の4例では10週間（9～11週間の範囲）でした。

初期治療でイミキモッドを頻繁に使用すると、KA15が速やかに退縮することが報告されました。 しかし、既報の症例の解析では、1日1回塗布した症例（中央値：6.5週間、範囲：5～8週間）と1日1回未満の症例（中央値：6週間、範囲：4～11週間、p=0.755）で寛解までの期間に統計的に有意差は認められませんでした。 同様に，完全寛解までの期間は年齢，大きさ，KA期間とは関連がなかった。

我々の症例で完全寛解までの期間が長いのは，開始療法の適用頻度ではなく，寛解が病理組織学的に確認されていないことが原因かもしれない。 臨床的完全寛解に必要な期間は、病理組織学的寛解よりも長いかもしれません。なぜなら、イミキモドによって引き起こされる炎症が、臨床医による臨床的治癒の判断を難しくしている可能性があるからです。 成熟したKAは6週間で退縮し、局所的なイミキモドはKAの退縮を促進することができます13。 さらに、イミキモドで治療した過去のKA症例(Table 1)では、明らかな改善までの平均期間は5週間で、完全寛解までの期間は7.4週間でした。 3571>

結論として、局所イミキモドは、KAの非手術的管理のための有効な選択肢となり得ます。 治療期間を短縮するためには、病理組織学的に完全寛解を確認することが推奨されます。 効果的な塗布回数や維持期間については、さらなる検討が必要である

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