Case Presentation

以前は健康で、断続的に片頭痛があった12歳男性が、精神状態の変化と顔の腫れの急性発現で入院した。 患者は入院の2日前から頭痛，胃のむかつき，疲労感の増加，触法発熱の症状があった． 入院当日は，顔面左側の腫脹，左眼からの黄色い分泌物，額からの隆起を認め，反応は軽微であった． 入院当日、左顔面の腫脹、左眼からの黄色い分泌物、額の隆起を認め、外部の医療施設で非造影頭部CTスキャンを行ったところ、両側眼窩蜂巣炎、副鼻腔炎、静脈洞血栓の可能性があり、小児病院へ転院となった。

入院時、全血球数（CBC）は、白血球数8400個/μL、手動鑑別ではバンド8%、メタミエル球3%、好中球74%、リンパ球9%、ヘモグロビン（gm/dL）/ヘマトクリット（%）8.2/24.3、血小板数101 × 103/μLとされた。 また、凝固系ではプロトロンビン時間（PT）が19秒、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）が42.3秒と延長し、Dダイマーが11.11mg/Lと上昇し、播種性血管内凝固症候群を示唆しています。 脳MRIでは、上矢状静脈洞の背側に沿って、前後8.6cm×横3.1cm×頭尾1.0cmの上正中線硬膜外液貯留が認められた（図1（a）、（b））。 液溜りは壁が薄く、両側ともびまん性の平滑硬膜の増強が認められる。 さらに、不透明化した前頭洞の後上方に頭蓋内空気の微小な集束が存在した。 両側眼窩蜂巣炎を伴う汎発性副鼻腔炎も報告された． 頭部のMRA/MRVでは，隣接する硬膜外膿瘍による前矢状静脈洞の軽度の狭窄を認めたが，洞の閉塞や血栓の所見はなかった． 精神状態が著しく低下していたため，挿管と鎮静を行った． 体温39.0℃，顔面腫脹，眼瞼隆起，両鼻からの黄色い分泌物，額正中下部にポット腫に類似した軽度隆起性軟部腫瘤を認めた． 抗生物質はセフォタキシム、バンコマイシン、メトロニダゾールで開始された。

頭蓋内膿瘍の外科的ドレナージについて脳神経外科の診察が求められたが、集積は硬膜外であり腫瘤に寄与しないとして手術介入は拒否された。 脳外科医は、患者の病歴、症状、画像診断から、頭蓋内、眼窩内、皮下に急速に進展した急性細菌性副鼻腔炎であることが強く示唆されていたにもかかわらず、この貯留物が膿瘍であるかどうか疑問視していた。

初回の末梢血培養は培養14時間後に陽性となり、MRSAと同定された。 頭蓋内膿瘍へのバンコマイシンの浸透が困難であることから、MRSAのMICが感受性の上限である2mg/Lであることに重大な懸念が示された。 硬膜外MRSA膿瘍は当初ドレナージされなかったため、リファンピンが追加されました。 バンコマイシンの目標トラフレベル17μg/mLを達成するのに4日間を要した。

患者は発熱、臨床的に不安定であり、入院の最初の3日間は挿管されたままであった。 入院3日目のMRI再検査では，放射線科医は上正中線の硬膜外膿瘍が軽度増大したと解釈したが，脳神経外科のコンサルタントにより外科的介入は再び延期された。 抗生剤の投与によっても臨床状態は改善せず，入院6日目の頭部MRIでは，左前頭骨外盤に沿って新たな膿瘍を伴う硬膜外血腫の増大と，左前頭葉前部に沿った小さな硬膜下液貯留が確認された． 開頭手術と膿瘍ドレナージが行われ、膿性の液体が回収され、そのすべての培養からMRSAが検出され、頭蓋内膿瘍にこの菌が残存していることが示された。 入院10日目に耳鼻咽喉科医が両上顎前方吻合術，両篩骨切除術，両前頭洞ドレナージ術，左眼窩骨膜下膿瘍ドレナージ術を施行し，両前頭洞ドレナージ術後，左眼窩骨膜下膿瘍が発見された． 前頭洞から回収されたMRSAはリファンピンに対して新たな耐性を示したため，投与を中止した． 入院13日目に右側胸腔穿刺を行い、膿胸をドレナージしたところ、MRSAが増殖した。 4週間の入院の後，患者は抗生物質を投与されて自宅へ退院し，その後，完全に回復した． 免疫系の評価は行わなかったが、グロブリン分画は3gm/dLと正常であり、抗体産生の大きな欠損は考えにくいと思われた。