人間の体のどの部分も、単純ということはないのです。 脊髄と脳の周囲を覆う一枚の膜に見えるもの（硬膜）でさえ、3層構造になっているのです。 電子顕微鏡の発明により、組織を拡大して細部まで見ることができるようになりました。
この発見により、脊髄外科医と脊髄手術を受ける患者が最も影響を受けます。 脊椎の手術はいつでも、硬膜が破れたり傷ついたりする危険性があります。 そして、もし3層すべてが破れてしまったら、脳と脊髄のクッションとなる脳脊髄液（CSF）が漏れ出してしまう可能性があるのです。 そうなったら、要注意です。
硬膜の破れは脊髄手術ではよくあることなので、外科医は通常、患者がこの合併症のリスクと副作用を理解していることを確認します。 患者さんには、硬膜切開のリスクと、硬膜切開が起きた場合、切開を修復するための再手術が必要かもしれないという事実を、前もって（手術前に）十分説明しています。
この記事では、脊髄外科医が硬膜と脳脊髄液の複雑な解剖学的構造を確認し、危険因子（この種の裂け目が生じやすい人）を指摘し、硬膜修復を行う複雑なプロセスを外科医に案内します。
脳と脊髄を取り巻く組織と液体のさまざまな層を示す、3枚の複雑な図面が提供されています。 3層の硬膜と脳脊髄液のほかに、横静脈洞、脳内触角、貯水池、クモ膜下腔などの構造や層があります。
それは脳の周りだけです。 脊髄の周囲の保護膜も同様に複雑である。 椎骨（脊髄骨）と硬膜の間は硬膜外腔です。 硬膜の外側には、くも膜、歯状靭帯、くも膜下腔、梨状母斑があります。
一般の患者は、脊髄解剖の内と外について知る必要はありません。 しかし、外科医は修復を成功させるために知っておかなければなりません。 外科医はまた、患者に何が硬膜破裂のリスクを高めるかを知らなければならない。 治療計画には、硬膜破裂の予防が含まれていなければなりません。 もしそのような事態が起これば、治療計画は問題の管理に移行します。
では、誰がこの合併症の最大のリスクを負うのでしょうか。 当然ながら、脊椎の手術を受ける人なら誰でもです。 脊椎靭帯の硬化が進行している高齢者は、術中の硬膜裂傷のリスクが高くなります。 特に、靭帯骨化症という症状が大きな危険因子です。
骨化症とは、軟部組織に骨の断片が入り込んでしまうことです。 この靭帯を切り開いて背骨に到達しようとすると、その下にある硬膜が破れてしまうことがあります。 頚椎（首）では、後縦靭帯骨化症（OPLL）が硬膜の断裂の危険性を高めると言われています。 腰椎では、腰靭帯の骨化が起こりやすくなります。
もうひとつの危険因子は、脊椎手術の経験です。 瘢痕組織（癒着と線維化）により、外科医は手術のガイドに使用する解剖学的ランドマークを見ることが難しくなる。 外科医が以前の瘢痕（現在は癒着により変化している）を切開しなければならない場合、硬膜の断裂のリスクも同様に増加する。
加齢による他の変性作用も硬膜を損なうことがある。 例えば、骨棘、嚢胞、脊柱管の狭窄は、高齢者の背骨に見られる典型的な影響である。
硬膜修復術の間、外科医はこの繊細な構造に穴を開けないよう、できる限りのことをします。 現在では、より細い針が使用されています。 いったん裂傷が生じたら、外科医はできるだけ早く修復するよう努力します。 裂け目が小さいほど良い結果が期待できる。
著者らは、硬膜裂傷修復のいくつかの指針を示している。 術者は患部を明るく保ち（例：ヘッドランプと手術用顕微鏡を使用）、乾燥させる（例：出血や脳脊髄液の漏れを止める）ことを勧めている。
裂け目を3層にわたって慎重に縫合する。 修復の強さをテストする。 必要であればグラフトを追加するか、脂肪栓で穴の周りや縫合の周りを水密に密閉する。
予想されるように、小さい裂け目（ピンホールサイズ）は管理が容易である。 硬膜層へのダメージが大きい大きな裂け目は、実際に硬膜の再建が必要になることがあります。 裂け目が小さいと思ったり、裂け目が1つだけだと思ったりするのは簡単です。 脳脊髄液が漏れ続けている場合、外科医はまだ仕事が終わっていないことを知ります。
患者さんは、硬膜の修復を行っても問題が再発する可能性があることを警告されます。 実際、硬膜修復術を受けた患者さんの5～10％は、再び液漏れを起こすことが研究でわかっています。 その主な原因は、縫合した糸を組織に通すための縫合穴から脳脊髄液が漏れてしまうからです。 縫合糸を使わずに裂傷を修復する別の方法を考え出す努力が続けられています。 移植材を使った再建が必要な場合もあります。 しかし、適切な硬膜の代用品を見つけることは難しいことでした。 外科医は異種移植（豚のような他の種から採取した材料）を使用することができますが、病気感染のリスクがあります。 コラーゲンスポンジも選択肢の一つですが、これは常に水密性があるとは限りません。
現在人気のある手法は、患者自身の大腿筋膜張筋から採取したグラフト材料を使用することです。 大腿上部の外側に沿ったこの筋肉の周りの結合組織は、修復できない硬膜の良い代用品です。
修復または再建が行われたら、患者は安静にしなければなりません。 目標は、治癒の足場が固まるまで、修復部位への圧迫を減らすことです。 頸椎の裂傷の場合は、正座で液圧を下げる。 腰椎の場合は、横になっているのがベストです。
患者はどのくらいその姿勢でいなければならないのですか？ これは議論の余地がある。 昔の標準は10日間–治癒が見られるまででした。 しかし、最近の研究では、ベッドレストなしという選択肢もあり、良い結果も出ています。 外科医は、手術の種類だけでなく、裂傷の大きさや場所に基づいて、ベッド上安静の最適な時間を決定します。
最終的に、硬膜修復の目標は、頭痛、吐き気、光に対する過敏症といった症状のない結果を得ることにあります。 もし、裂傷を未然に防ぐことができれば、硬膜裂傷の手術は完全に避けることができる。 脊髄の解剖学的構造を理解し、患者の危険因子を評価することが予防の鍵である
参照。 Michael T. Espiritu, MD, et al.脊椎手術における硬膜裂傷。 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeonsに掲載。 2010年9月。 Vol.18. No.9. Pp. 537-545.