頸部腫瘤の診断は困難な場合がある。 成人の場合、最も一般的な診断は悪性腫瘍であり、原発性および転移性の腫瘍の両方を考慮する必要がある。 その他、感染症もしばしば選択される。 我々は，炎症性徴候を伴う顎下腺腫瘤を呈し，抗生物質治療に反応せず，細針吸引生検で炎症性病変を認めた88歳女性患者の症例を提示する。 腫瘤は1カ月以上経過して発症し，食欲不振を伴うため入院して開腹生検を行い診断した。 入院後，右乳房の浸潤癌と診断され，顎下腺腫瘤生検のマイコバクテリア培養で結核菌が陽性であった． 高齢者の免疫低下により、がんだけでなく、非典型的に現れる感染症にも脆弱であり、診断の遅れにつながっている。 成人における主な診断の選択肢は、原発性、上気道や消化管の腫瘍からの転移性、またはリンパ腫のいずれかの悪性腫瘍である。 脂肪腫、線維腫、血管腫などの良性新生物も見つかることがある。

40歳以上の患者の頸部腫瘤の75％は悪性であり、そのリスクは年齢とともに上昇する。 病変の大きさや症状の持続期間も悪性腫瘍のリスクの重要な予測因子であり、慢性的な日光への暴露、喫煙、アルコール摂取、歯並びの悪さ、環境暴露、家族歴も同様である。

鑑別診断には腫瘤の身体的特徴も重要である。 固形で硬い、または固定され、不規則な境界を持つものは固形悪性腫瘍を示唆する；多発性の軟質でゴム状の腫瘤はリンパ腫を示唆する；炎症徴候を持つ腫瘤は感染性の原因を示唆する。

炎症性腫瘤はリンパ節の炎症（頸部腺炎）から生じることがあるが、通常は自己限定性で自然に治癒する。 顎下腺や耳下腺の慢性炎症で慢性唾液腺炎になることもあります。

感染性の原因は、ウイルス、細菌、真菌の可能性があります。 サイトメガロウイルス（CMV）、エプスタイン・バーウイルス（EBV）、麻疹、アデノウイルス、エコーウイルス、ライノウイルス、呼吸同期ウイルス（RSV）などのウイルス感染は通常、頸部腺炎のある複数のリンパ節を提示する。 細菌感染では、壊死、膿瘍形成、自然排液、慢性瘻孔形成が起こることがあります。 その他の原因としては、マイコバクテリア、バルトネラによる猫ひっかき病、放線菌症、トキソプラズマ・ゴンジーが考えられる。

その他の原因としては、痛風、炎症性偽腫瘍、木村病、キャッスルマン病、サルコイドーシスなどがあるが頻度は低い。 診断がはっきりしない場合は、開腹生検が必要である。 臨床検査は病態によって異なるが、白血球数、赤血球沈降速度（ESR）、CRPなどの炎症パラメータ、病歴と検査に応じたウイルスと細菌の血清検査、ツベルクリン皮膚反応などを行う必要がある。 腫瘤の特徴は、超音波検査で行うことができ、大きさや血管新生などの基準により、嚢胞性病変、唾液腺腫瘍、反応性または悪性リンパ節を区別することができる。 コンピュータ断層撮影（CT）スキャンと磁気共鳴画像法（MRI）は、大きさと形態学的異常（中心壊死、脂肪鎖切断、不均一性）に応じて腫瘤の特徴付けにさらに役立つ。 陽電子放射断層撮影は、代謝の増加を検出するため、頸部腫瘤の研究に使用できますが、炎症性病変と腫瘍性病変を区別することができないため、単独の検査としては推奨されません。 悪性腫瘍が疑われる場合は、全身CTスキャンや上気道・消化管の内視鏡検査など、さらなる検査を行う必要があります。

Case Report

我々は、老人ホームに住む88歳の女性で、3～4週間の経過で衰弱、食欲不振、炎症症状を伴う右顎下腺腫を認め、救急科に受診したケースを紹介します。 顎顔面外科では，腫瘤の細針吸引細胞診を行い，炎症性細胞を検出したが，腫瘍性細胞は陰性であった。 さらに、彼女はすでにアモキシシリン-クラブラン酸（875 mg/125 mg 3id, 7日間）を経口投与されていたが改善しなかった。

彼女の過去の病歴には本態性高血圧、洞性徐脈、末梢動脈疾患、軽度認知障害、うつ病があった。

診察の結果、彼女は肥満で、3×3cmの非緊張性の顎下腫瘤を示し、固形だがゴム状で、炎症徴候があったが、滲出液はなかった(図1)。 無熱で他の臨床症状はなかった。

病気の進行を考慮し、患者は腫瘤の開放生検を含むさらなる検査のために入院し、アモキシシリン-クラブラン酸（1000 mg/200 mg、さらに9日間）とクリンダマイシン（600 mg 4id 7日間）の静脈内投与を開始したが、これも臨床的改善はみられなかった。

血液検査では、鉄欠乏を伴う微小球性低色素性貧血と炎症性パラメータが陰性であったのみであった（表1）。

全身のコンピュータ断層撮影（CT）で、複数の壊死した頸部リンパ節、最大のものは左鎖骨上窩と右乳腺の結節、血管形成を示唆する高減衰徴候を伴う不規則なもの（図2および図3）を認めた（383>

開腹生検を施行し，多形核白血球や組織球による軟部組織浸潤と血管炎を認めた。 グラム、グロコット、ジール-ネールセン、PAS染色は陰性であった。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）ベースの組織中の結核菌検出法も陰性であった。

患者は乳腺外科と顎顔面外科のクリニックでさらに経過観察しながら退院となった。

乳腺外科で乳房病変の超音波ガイド下コアニードル生検を施行した。 浸潤性乳癌NOS，grade 1と診断された。 腫瘍はER陽性（90％），PR陽性（90％），免疫組織化学でHER2 2＋，ISH陰性，増殖指数（Ki67）10％（luminal A分子サブタイプ）であった（図4）。 病期はcT1N0M0であった。 この時点でタモキシフェンの投与を開始した。

2ヵ月後，開腹生検のマイコバクテリア培養で，すべての一次抗生物質に感受性の結核菌複合体が陽性であった。 第一選択抗結核薬（イソニアジド300 mg，リファンピシン600 mg，ピラジナミド1500 mg，エタンブトール1200 mgを2カ月間投与，その後イソニアジド300 mg，リファンピシン600 mgを4カ月間投与）による治療を開始し，結核クリニックに経過観察のため紹介された。

患者は初診から1年後に死亡した。

考察

前に述べたように、頸部腫瘤の診断はいくつかの要因に影響される。 加齢は免疫反応の低下と関連しており、しばしば免疫老化と表現される。 この現象は、適応システムと自然システムの両方に、それぞれ異なる形で影響を及ぼす。 適応免疫系は、通常、T細胞活性の低下により機能が低下することが多い。 一方、自然免疫系は、調節力の欠如によって過剰になり、その結果、炎症促進状態に陥り、これもまた有害であると言われている . 免疫老化は、感染症の頻度と重症度の増加、悪性細胞に対する免疫監視力の低下、ワクチン接種の効果の低下と関連している。

したがって、免疫老化は、診断時の年齢の中央値が70歳と高齢者のがん診断の増加に寄与する。 他の要因としては、発癌にさらされる時間の増加や、高齢の細胞の発癌に対する感受性の高さなどがあるが、逆説的な炎症反応の増加もある。

高齢者では感染症、特に呼吸器感染症が多く、大きな死亡率を伴う。 結核は、世界で960万人が罹患している重要な公衆衛生問題であり、65歳以上の人口で増加している。 高齢者の結核は、細胞性免疫反応の減退に伴い、潜在性結核の再活性化から生じることが多いとされています。 しかし、一次感染や以前に治療した患者への再感染によって起こることもある。 高齢者の結核のリスクを高める要因は他にもあり、例えば、老人ホームに入居しているとリスクは2〜3倍になります。 糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、肝臓疾患、悪性腫瘍、心血管疾患などの併存疾患、コルチコイドや抗TNFによる免疫抑制療法、栄養失調などです。

高齢者の結核は非定型の臨床症状があります。 主症状は75％が肺炎であるが、肺外の部位が多くなっている。 臓器特異的な症状は少なく、無気力や認知障害などの曖昧な症状が多く見られる。 また、高齢者では肝酵素異常、低アルブミン血症、低ナトリウム血症、低カリウム血症、貧血などの慢性異常が多く、診断がより困難となる。 レントゲン写真では、慢性的な変化は少ない。 ツベルクリン反応検査は、アネルギーにより判定不能となることが多く、ブースト効果を利用した再検査が必要である。 検体培養が陰性になることもある . 高齢者では、治療へのコンプライアンスが低く、多剤併用により毒性（特に肝毒性）のリスクが高まるため、治療も困難である。 この症例は、高齢者の頸部腫瘤を診断する難しさを物語っている。 局所炎症徴候は感染を示唆したが、全身症状から悪性腫瘍が疑われた。 今にして思えば，炎症徴候，抗生物質への抵抗性，貧血，低ナトリウム血症など，いくつかの徴候や臨床検査が結核を示唆し得たと言えるかもしれない。 浸潤性乳癌の同時診断は偶発的所見であった。 しかし、癌が免疫老化に寄与し、潜在的な結核の再活性化を促進したと考えるのは妥当である。

財政支援

財政支援はなかった。

著者の貢献

全著者が平等に貢献。

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