Abstract

Type IV腎尿細管アシドーシス（RTA）は高カリウム血症を特徴とし、真のアルドステロン不足または腎尿細管アルドステロン応答性低下に起因している唯一のRTAである。 2 型糖尿病（T2DM）や ACE 阻害薬（ACE-is）、トリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）などの一般的な薬剤が関係するため、入院患者に頻発する。 薬物性RTAは、軽度の腎不全や特定の薬物療法などの素因を持つ患者によく見られます。 ACE-iの使用や慢性副腎機能不全（cAI）も重要なリスクファクターです。 慢性的なACTH抑制は、糸球体座を含む全体的な副腎の萎縮を引き起こし、アルドステロンの分泌にも影響を及ぼすと考えられている。 さらに、cAIの場合、ACE-isによる治療はアルドステロンの産生をさらに抑制する。 この症例は、長年にわたる副腎皮質ステロイドの使用によりcAIを発症した患者が、リシノプリルの使用によりIV型RTAを発症したものである。 基礎疾患を取り除き、代謝性アシドーシスを是正したにもかかわらず、カリウム（K）上昇が持続した。 この患者は、正常なカリウム値と酸塩基状態を維持するために、炭酸水素ナトリウムに加えて、鉱質コルチコイドによる長期的な治療が必要であった。 ミネラルコルチコイドの投与はIV型RTAの第二選択治療であるが，高リスクの患者のサブグループには必要かもしれない． 実際、慢性副腎不全を有し、ACE-is治療を受けている患者は、IV型RTAの設定において難治性高カリウム血症のリスクが高いと考えることが重要である。 実際、このサブグループの患者は、重度の低アルドステロン症になる可能性がある

1. はじめに

IV型腎尿細管性アシドーシス（RTA）は高カリウム血症を特徴とする唯一のRTAであり、真のアルドステロン欠乏または腎尿細管アルドステロン低応答性によって引き起こされる． 2 型糖尿病（T2DM）や ACE 阻害薬（ACE-is）、トリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）等の一般的な薬剤が関係するため入院患者に多く、慢性腎臓病（CKD）患者に多く発生する 。 例えば、ジクロフェナックの使用と軽度の腎不全はトリメトプリムのカリウム変化作用を増悪させるなど、薬剤性RTAは素因を持つ患者でよく発現する。 ACE-iの使用や慢性副腎機能不全（cAI）も重要なリスクファクターです。 慢性的なステロイド治療がACTH抑制の主な原因であることはよく知られている 。 慢性的な ACTH 抑制は、糸球体座を含むグローバルな副腎の萎縮を引き起こし、アルドステロンの分泌にも影響すると考えられている。 cAIでは、ACE-isによる治療がアンジオテンシン変換酵素を阻害することにより、アルドステロンの産生をさらに抑制する（図1）。 cAIとACE-iの併用という臨床環境において、IV型RTAは第一選択薬に抵抗性を示し、その後の持続的な高カリウム血症には、炭酸水素ナトリウムに加え、ミネラルコルチコイドによる治療が必要となることがある。 二次性または医原性の低アルドステロン症の患者におけるIV型RTAに関する文献は少なく、より多くのデータが必要である

2. 症例紹介

66歳女性、関節リウマチ（プレドニン5mg/日）、T2DM、CKD、慢性ステロイド使用による二次性AI、最近メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）骨髄炎で入院し、現在抗生物質を投与中、胆嚢炎の治療のため入院中、突然原因不明の高カリウム血症を呈した。 入院時，胆管炎の治療としてピペラシリン・タゾバクタム，MRSA骨髄炎の既往の治療としてTMP-SFXの投与が開始されていた． また，48時間のストレスドーズステロイド投与を行い，すぐに臨床的な改善がみられた． 入院は30日以上となり，急性腎障害，高カリウム血症，非アニオンギャップ代謝性アシドーシス（NAGMA）を合併し，以下のように概説された． この患者にはリシノプリル5 mg/日による高血圧の治療歴があり、当初は中止していたが、重度の高血圧を考慮して入院中に10 mg/日に増量して再開した（30日目）。 33日目にクレアチニンがベースラインの1.2mg/dLから1.5mg/dLに上昇し、それまで正常だったカリウム（K）が5.5mmol/Lに増加しました（表1）。 これはリシノプリルと関係があると考えられ、リシノプリルは中止された。 リシノプリルを中止したところ、腎機能は回復したが、予想に反して高カリウム血症は6.3mmol/Lに悪化し、血清重炭酸17.5mmol/Lの新発生NAGMAを呈した。 その後，Kの異常上昇はTMP-SMXによる高カリウム血症に起因すると考え，TMP-SFXをドキシサイクリンに変更し，パティロメルを投与した． これらの介入にもかかわらず，高カリウム血症とNAGMAはともに持続した（35日目のKは6.3mmol/L，重炭酸塩は19.6mmol/L）。 この時点で尿電解質と静脈血液ガスが測定され，尿アニオンギャップが陽性，静脈pHが7.31であることが示された． 尿検査は正常で、pHは7、感染の証拠はなく、蛋白尿、糖尿、微量血尿はなかった。 血漿レニン活性は0.95であり，アルドステロン値は検出されなかったが，ACE-Iによる治療がこの検査の解釈に影響を与える可能性がある． IV型RTAの可能性が高いため，NAGMAの消失とともに炭酸水素ナトリウム1300mgを1日3回経口投与することとした． 原因として考えられる薬剤を中止したにもかかわらず、患者は依然として高カリウム血症であった。 最終的に，リシノプリルによって悪化した低アルドステロン症を含むと思われるcAIを考慮し，フルドロコルチゾン0.1 mgを毎日追加したところ，Kは直ちに正常化（5.2 mmol/L から 4.4 mmol/L）した． これはリシノプリル中止後4日目に起こったことである（表1）。 この患者は、K値と酸塩基状態を正常に保つために、炭酸水素ナトリウムとフルドロコルチゾンの両方を用いた治療を毎日続けなければならなかったが、ミネラルコルチコイド補充療法中は、電解質異常や高血圧の悪化はなく、彼女は確かにアルドステロン欠乏であることを証明するものであった。 なお、コルチゾールおよび副腎皮質刺激ホルモン値は、副腎機能不全の診断が確立しており、治療中であったため、この入院中には測定していない。