CLINICAL UROLOGY
Uni- vs． multiloculated pelvic lymphoceles：open radical retropubic prostatectomy後の症候性骨盤リンパ節の治療における違い
Adrian Treiyer; Bjorn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens
Department of Urology and Pediatric Urology, St. Antonius Hospital, Eschweiler, Germany
Correspondence
Purpose: 根治的後腹壁前立腺切除術（RRP）と骨盤リンパ節切除術（PLA）を同時に行った場合の症状性骨盤リンパ節（SPL）に対する治療を評価することである。
MATERIAL AND METHODS：RRPとPLAを同時に施行した患者250例をレトロスペクティブに解析した。 SPLを有する患者のみ，経皮吸引，経皮カテーテルドレナージ（PCD）（硬化療法を併用または併用しない），腹腔鏡下リンパ節切除術（LL），開腹有袋術（OM）などの非侵襲的手技で治療された。
結果：52名（21％）に術後不顕性骨盤内リンパ節が認められた。 30例（12％）がSPLを発症した。 非感染性非リンパ嚢胞（NUL）15例はPCDを実施後，自然治癒した。 残りの7例は，ドキシサイクリンの追加投与を伴う硬化療法を必要とした． PCD実施後，NULは非感染性多発性リンパ節（NML）よりも良好かつ迅速に治癒した（成功率：それぞれ80％ vs. 16％）． 硬化療法を併用または併用せずにPCDで初期治療した患者の27%に持続性リンパ節が認められた。 全例がLLで治療され、成功した。 1例だけがPCDと硬化療法後の持続性SPLの主要な合併症として膿瘍を生じ、開腹手術で治療された。
結論 症候性NULは硬化療法を伴う、または伴わないPCDで治療可能である。 この治療が第一選択として失敗した場合，治療を成功させるために，短期間で腹腔鏡下リンパ節切除術を検討すべきである。 NMLは、この種の専門家がいる施設では、腹腔鏡的アプローチで治療されるべきである。 感染したリンパ球は外部に排出される。 このような場合、経皮的または開腹的な外部ドレナージを行い、抗生物質を十分に投与することが望ましい。
キーワード：前立腺腫瘍、前立腺切除術、骨盤、リンパ節、リンパ嚢、腹腔鏡
INTRODUCTION
リンパ嚢としても知られるリンパ嚢は、外科的剥離やリンパ管の不十分な閉鎖の結果生じるリンパ液の集合体である。 文献上では、根治的前立腺摘除術を受けた患者の0.5～10％が術後に症候性骨盤リンパ瘤（SPL）を有すると報告されている（1-3）。
骨盤リンパ節切除（PLA）は、リンパ節の状態を判断するために根治的後腹部前立腺切除術（RRP）と同時に頻繁に実施されている（4）。 現在までのところ、転移の有無を検出するためにPLAと比較できる画像検査はないため、外科的アプローチは不可欠である（5,6）。 しかし，この潜在的な利点は，PLAに伴う追加的な病的状態やコストと比較検討されなければならない。
我々の知る限り，RRP後のPLAに伴う合併症に焦点を当てた最新の研究はごくわずかである。 そこで我々は、術後のSPLとその治療法に関するデータをレトロスペクティブに分析し、どの方法が最も効果的であるかを判断することを求められた。 3107>
openのRRPの後，limitedまたはstandard PLAがルーチンに行われた。 我々の標準的な骨盤リンパ節切除術は、外腸骨静脈から大腿骨神経まで、総腸骨動脈分岐部より近位、大腿骨近位管より遠位でCloquet結節を含むリンパ組織の剥離と除去を含んでいた。 内腸骨静脈と仙骨前部のリンパ組織を切除する骨盤リンパ節拡大切除術は行わなかった。 手術終了後、骨盤リンパ節郭清の範囲に関連して、膀胱の横方向にそれぞれ2本の閉鎖式吸引ドレーンが設置された。 骨盤リンパ節を診断するために、我々はRRPとPLA後にルーチンで骨盤超音波検査を実施した。 骨盤超音波検査は、RRP後の最初の10日間に標準的な手順として、各患者に少なくとも3回実施された。 骨盤リンパ節が見つかった患者では、毎日超音波検査を行い、液溜りの進行または解消を確認した。 骨盤リンパ節は、ドレナージ除去後に50mL以上の骨盤内液貯留があるものと定義した。 術後3日以降にカテーテルからの排液量が1日50mLを超えた場合を持続性リンパ管症（PL）と診断した。 これらの症例では，骨盤内液採取の微生物学的分析を行った． クレアチニン値が血清と同程度の採液はリンパ管腫として扱った． 膀胱造影は吻合部からの漏出とリンパ節との鑑別のために行った． 腸骨静脈を圧迫する合併リンパ腫の徴候および/または症状を有するすべての患者に対して、下肢ドップラー検査を実施した。 感染の有無にかかわらず、主要な複雑性骨盤リンパ節では、CTスキャンまたはMRIを行った。
この集まりの症状は、大きさと感染の有無に依存したものであった。 SPL患者は、目に見えるか触知できる骨盤内腫瘤を呈することがある。 症状や徴候は、片側の下肢浮腫、下肢痛、深部静脈血栓症をもたらす静脈圧迫の結果である可能性がある。 発熱と悪寒は二次感染骨盤リンパ節を示唆する。
PLとSPLはそれぞれ、1日あたりの排液量(≤50 mL/日または≥50 mL/日)、または排液除去後のサイズ(≤50 mL. または≥50 mL)を管理することで評価した。
治療法は位置、局在および収集の再発などの他の要因によって変化した。 非感染性単包茎リンパ球（NUL）は、主に経皮カテーテルドレナージ（PCD）を用いて、硬化療法を追加して、または追加せずに治療された。 非感染性多発性リンパ節（NML）および硬化療法を伴うまたは伴わないPCD後の持続性リンパ節は腹腔鏡下リンパ節切除術（LL）により治療された。 経皮的ドレナージは8～14Fのピッグテールカテーテルを超音波ガイド下で挿入した後に行われた。 カテーテルは所定の位置に縫合され、毎日の排液量が記録された。 液溜りの解消は、フォローアップの超音波検査と臨床症状によって判断した。
PL は、最初に最大連続10日間の硬化療法を追加して治療した。 硬化療法は、ドキシサイクリン（40mg/日）をドレナージ（RRP後のドレーンまたは経皮的ドレナージ後のドレーン）から無菌的手法で注入して実施された。 硬化療法1コース後のリンパ節再発は、これらの硬化剤による2回目の試みでは管理されなかった。 この治療が失敗した場合、我々は24時間ドレナージを閉塞し、超音波でリンパ液の集まりの大きさを管理した。 そして、リンパ液の集まりが同じ程度で、かつ増加しない場合にカテーテルを抜去した。 腹腔鏡下リンパ節切除術は、McCulloughらにより、片側か両側かに応じて3ポートまたは4ポートを用いて行われた(7)。
Open laparotomyは経皮的アプローチや腹腔鏡的アプローチが失敗し、リンパ節が持続する稀な症例にのみ行われ、また他の術式で感染や膿瘍、急性出血など骨盤リンパ節に大きな合併症を起こした場合にも行われた
Results
3人の経験豊富な術者が250件のRRPを限定PLAで行った。 摘出リンパ節数の中央値は12.5（r：1-42）。
RRP後に不顕性骨盤リンパ節を認めたのは52例（全体率：21％）だった（超音波容量範囲：50-300 mL）。 片側性リンパ球が40例，両側性リンパ球が12例であった。 30名（片側23名／両側7名）がSPLを発症した（全体率：12％）。 15例ではPCD後，自然消退がみられ，超音波検査による定期的なサーベイランスで治療された。 残りの15例はPLを発症し，7例でPCDと硬化療法による治療が行われた。 別の3例はPCDと硬化療法の併用が失敗した後、LLを用いて治療に成功した。 他の4例では、硬化療法を行わないPCDが失敗した後にLLが行われた。 表-1）。初回治療としてPCDと硬化療法を行ったNUL患者は、NML患者と比較して成功率が高かった（それぞれ80% vs. 16%）（表-2）。 また、PCDと補助硬化療法で成功した患者は、LLで初期治療した患者と比較して、持続的なリンパ節炎を取り除くためにさらに何日も治療を必要としたことが観察された（平均9.3107>
少数の患者グループ（n: 4）では、PCDを行った後、リンパ腔に硬化剤を注入しませんでした。 これらの症例では、持続的なリンパ漏のため、直接LLを行うことにした。
症候性二次感染リンパ嚢の主要な合併症として膿瘍があり、開腹手術が行われた。 3107>
重大な合併症として、深部静脈血栓症と下肢浮腫を発症した患者が2名(全体の0.8%)であった。 肺塞栓はレントゲンでもシンチグラムでも認められなかった
我々のデータではPLAとRRP後の不顕性リンパ球の発生率が高かった（21％）。 しかし、我々の割合は、もともと超音波検査やX線検査で検出されたリンパ節を考慮した場合（範囲：27-61％）よりも低かった（8,9）。 21%の発生率にもかかわらず、本研究ではPLAとRRP後の臨床的に重要なSPLの全体的な発生率は12%であった。 この観察は、他のシリーズ(3,10-12)で述べられた結果と一致する。 Pepper（3）、Solberg（8）、Campbell（10）は、それぞれ3.5%、2.3%、1.6%の患者に症状または臨床的に重要なリンパ球があると報告している。 我々の研究では、前立腺摘除術を受けた患者に行われた再手術の約50％がリンパ嚢の管理に関連していた。 Muschらによる最近の研究でも、著者らは同様の結果を報告している(4)。
症候性リンパ嚢は、テトラサイクリン、アンピシリン、エタノール、ドキシサイクリンまたはポビドンヨードなどの硬化剤の注入を伴うか行わないPCDによって初期管理できる (1,3)。 リンパ節が非結節性であれば、硬化剤治療が試みられることもある(13)。 しかし、リンパ嚢の再発率は高く、単純吸引で50～100%(14)、硬化剤治療で10～15%(15)である。 我々のデータでは，最初にPCDで治療した患者の27％に，硬化療法を併用した場合と併用しない場合のリンパ窩の再発が認められた。 私たちの経験では、経皮的硬化療法は成功率が低く、リンパ節腔を汚染する可能性があります。 最良のケースとして、Teruelら（15）は、長期間の経皮的カテーテルドレナージと、平均25日間（最大45日間）の少なくとも1日2回の硬化剤注入による硬化療法の成功について述べています。 この概念に反して、我々は連続10日以内の短期硬化療法を行った。
しかし、PCDの長期治療でより高い成功率を得るために、私たちは腹腔鏡下リンパ管腔閉鎖術をより頻繁に行い、すべての患者において成功しました。 文献上では90%以上の成功率が腹腔鏡下軟部腫瘍摘出術により報告されている(3,16)。 骨盤内リンパ嚢は腹腔鏡下手技によるドレナージに理想的であると思われる。 リンパ腔の膨らんだ壁は通常腹腔鏡で容易に確認することができる。 我々は、腹腔鏡下リンパ節切除術の際に卵管形成術をルーチンに行ってはいない。 この術式の欠点は、全身麻酔が必要なことと、経皮的アプローチと比較して外科的外傷があることである。 しかし、我々は、鎮痛剤の必要性の減少、入院期間の短縮、回復の早さなどは、腹腔鏡下手術をより頻繁に行う利点であると考えており、経皮的硬化療法が第一選択として失敗した場合の非感染性症候性リンパ節に対する標準療法としてこの方法を検討すべきである。 非侵襲的治療を試みたがSPLが持続する場合、リンパ腔の二次感染や非侵襲的治療の長期化を避けるために、短期間のうちに腹腔鏡下ドレナージ術を行うことを提案する。
腹腔鏡手術後の再発では、卵管形成術を伴う、あるいは伴わない開腹手術が必要となる(13)。
症候性感染リンパ嚢は、細心の画像監視（超音波またはCTスキャンコントロール）を行い、敗血症、発熱（39.5℃）、感染リンパ嚢の進行、膿瘍などの大きな合併症を発症すれば、より侵襲性のある治療が必要である。 場合によってはPCDが試みられることもある。 これらの合併症に関しては、いくつかの研究で論争が続いています。 経皮的ドレナージ後に高い再発率を報告した研究がある一方で、良好な結果を報告した著者もいます。 我々は、安定した状態で、限局した感染性リンパ節がコントロールされている患者には、経皮的アプローチを行うべきであると考えている。 このアプローチが失敗した場合、open techniqueを行うべきである。
我々の研究では、すべての患者に対してextensive techniqueではなくlimited PLAを行ったが、骨盤リンパ節数の中央値はかなり多かった（PLAあたり中央値12.5個）。 他の研究によると、リンパ節の摘出数が増えるほど、リンパ節腫脹のリスクは有意に高くなる(1)。
我々は、一部の患者において、吸引なしのドレナージではなく、2つの閉鎖型吸引ドレーンを使用したことが、本研究で報告された骨盤リンパ節の発生率を増加させたのではないかと推測している。
我々の研究集団におけるリンパ節のもう一つの促進要因は、ドイツ科学医学学会ガイドラインに従って、血栓塞栓症予防のために周術期に低用量ヘパリンを標準的に投与したことであったかもしれない。 Bigg and Catalona (17)とTomicら(18)は、低用量ヘパリンがリンパ分泌の増加やリンパ節形成の高い割合を引き起こす要因であると同定している。 我々の患者では、骨盤内のリンパ液分泌の増加を避けるために、ヘパリンはもっぱら上腕に皮下投与された(19)。
CONCLUSIONS
単純経皮吸引は、適応がある場合にのみ診断目的で使用されるべきである。
我々の経験では、硬化療法を伴う経皮的カテーテルドレナージは、成功率が低く、成功を収めるために長期の治療が必要で、リンパ腔を汚染する可能性がある。 しかし，硬化療法を伴うPCDは，非固定性の症候性リンパ球の患者に対して，第一選択治療として試みることができる。 したがって，第一選択治療として硬化療法を伴う，あるいは伴わない経皮カテーテルドレナージが失敗した場合，短期間で腹腔鏡下骨盤内リンパ節切除術を検討する必要がある。
感染性リンパ節が外部に排出される場合は、十分な抗生剤投与を行った上で経皮的または開腹的な外部ドレナージを行うべきである。 Hsu TH, Gill IS, Grune MT, Andersen R, Eckhoff D, Goldfarb DA, et al: 腹腔鏡下リンパ節切除術：多施設間解析。 J Urol。 2000; 163: 1096-8;議論1098-9。
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Correspondence to:
Dr. Adrián Treiyer
聖アントニウス病院
泌尿器科
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Germany
E-mail: [email protected]
Accepted after revision:
December 20, 2008
EDITORIAL COMMENT
この論文は優れた臨床論文で、骨盤リンパ節切除を行うすべての臨床医が読むべきもので、骨盤リンパ節の取り扱いに関する良い臨床実践を示しているからである。 私たちも腹腔鏡下リンパ節治療について同様の経験を有しており、ほぼ万能で即効性があることから、この治療を好んでいる。
Dr. Darko Kröpfl
泌尿器科
Kliniken Essen Mitte
Essen, Germany
E-mail: [email protected]
EDITORIAL COMMENT
The authors deserve for very interesting retrospective study regarding the radical prostatectomy with associated pelvic lymphadenectomyのリンパ球の発現に関するこの興味深い後ろ向き研究は賞賛に値します。 腹部超音波検査で検出されたリンパ球の発生率は21％（52例）、そのうち症候性リンパ球は12％（30例）であり、近年の文献で報告されている平均値（1）よりも優れている。これはおそらく、他の著者が得た結果と比較して発生率が高いのではなく、著者らが採用したより厳しい定義の反映である。
腹腔鏡下ドレナージの使用は比較的少なく7例で、すべて経過は良好であり、これは以前に発表した腎移植によるリンパ球の腹腔鏡治療に関する経験（2）と一致するものである。 これは一部の外科医の主観的な印象であるが、証明されなければならない。
一部の著者は、開腹またはロボットによる根治的前立腺摘除術後にドレナージを行わずに良好な結果を発表している(3,4)。 彼らは、ルーチンに骨盤ドレーンを留置する必要はないだろうと主張している。 これは調査すべき興味深い問題である
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