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プライマリケア、緊急ケア、救急部、そして専門医院でも、常によくある主訴はめまいです。 学生時代には少なくとも1人はめまいの患者を診たことがある可能性が高く、開業医としてはおそらく多くの症例を見てきており、患者としてはこの悩みに苦しんだことがあるのではないでしょうか。
めまいの主訴は非常に曖昧であることが多く、検査が不要な場合もありますが、かなり広範囲な診断評価が必要な場合もあります。
プライマリケアに従事している場合、めまいを主訴とする患者の2分の1以上を診ることになります1。 以下は、めまいの一般的な原因のリストですが、決して完全に網羅されているわけではありません。
めまいの病因は1つで、めまい全体の10％以下であることが分かっています。 めまいの原因にはさまざまなものがあるため、根本的な原因が良性であるか、あるいは、より不吉な病因の懸念があり、迅速な検査や救急部への搬送が必要かを迅速に判断することが臨床医の仕事である
Am Fam Physician. めまい。 評価と管理へのアプローチ。 2017;95(3):154-162. Copyright © 2017 American Academy of Family Physicians.
Eliciting The History
各患者と同様に、完全な病歴と身体検査を完了することが常に重要である。 多くの場合、病歴聴取で得られた情報は、診断に役立つことがあります。 症状の発現や期間、誘因（特定の動作や状況）など、関連する質問をすることがある。 めまいの根本的な病因を決定するアプローチの新しいモデルは、TiTrATE法であり、これには以下が含まれる。
- 症状の発生時期
- 症状を引き起こす誘因
- そして標的検査
この質問と検査に対する応答によって、患者のめまいを、自然発生的エピソード、エピソード誘因、連続前庭という三つのカテゴリーのいずれかに分類する。
エピソード誘発性の症状は、数秒から数時間続く短い間欠的なめまいを呈することが多いでしょう。 誘因は、ベッドで寝返りを打つときなど、体位変換に伴う頭部の動きであることがある。 また、このような症状は、良性発作性頭位めまい症（BPPV）に関連していることが多い。
自発的なエピソード症状は、特定の誘因が見つからないまま数秒から数日間続くめまいのエピソードを持つ患者がしばしば出現する。 既知の誘因がないため、病歴が診断の鍵になることが多い。 一般的に考えられる病因は、前庭片頭痛、メニエール病、または不安などの精神疾患です。
継続的な前庭の原因では、患者の症状は数日から数週間持続し、外傷性または毒性への暴露によって引き起こされる可能性があります。 持続的なめまいに伴う典型的な症状には、吐き気、嘔吐、眼振、頭部運動不耐性、不安定な歩行が含まれることがある。 外傷や毒物への曝露の歴史的所見がない場合、原因は中枢性ではなく前庭神経炎である可能性が最も高い。 しかし、中枢性の病因は、しばしば運動によって引き起こされる症状を呈することがある。
めまいの訴えのもう一つの一般的な原因は、めまいである。 動いていないのに主観的な自己運動でめまいの訴えがあることを患者が指摘した場合、めまいの可能性がある。 めまいは前庭系の非対称性や末梢迷路の疾患によることが多い。
患者がめまいを訴える場合、メニエール病の可能性を示唆する難聴について質問する必要がある。 体位変換や特定の体位でめまいの症状が再現される場合は、BPPVを検討する必要がある。 起立性低血圧もめまいの原因のひとつで、仰臥位から座位、座位から立位、または仰臥位から立位への素早い動作で症状が出る。
Medications and Vertigo
薬もめまいの原因になることがある。 1 5種類以上の薬を使用すると、めまいのリスクが高くなることが分かっています。 以下は、めまいの訴えにつながるいくつかの薬や物質の表です。
身体検査
特に神経学的検査、心血管検査、HEENT検査に焦点を当てた完全な身体検査を完了する必要がある。 血圧は、起立性バイタルサインとともに測定する必要がある。 起立性低血圧は、収縮期血圧が20mmHg以上低下するか、拡張期血圧が10mmHg以上低下するか、または仰臥位から立位に1分間移行した後に脈拍が30bpm増加した場合に診断される
患者の歩行、バランス、ロンバーグのテストは完了しておくべきである。 歩行が不安定な人は、末梢神経障害について評価する必要がある。
HINTS検査の使用は、めまいの不吉でない末梢性の原因に対して、中枢性の原因に関する可能性を判断するのに役立つ。 HINTSは以下の略称である。
頭部衝動は、患者が座っている状態でテストされ、次に頭を10度右に突き出し、次に患者が医療従事者の鼻に焦点を合わせている間に左に突き出す。 両眼に急速な眼球運動が見られたら、病因は末梢性である可能性が高い。 眼球運動が見られない場合、病因は中枢性である可能性が高い。
眼振は、患者が目を左右に動かしながら患者の指を追うことによってテストされる。 患者が眼振の方向を注視しているときに悪化する一方向性水平眼振は、末梢性の原因と最も一致する。 4436>
Test of skewは、患者にまっすぐ前を見てもらい、両目を覆ったり外したりすることでテストする。 4436>
めまいの評価で完了すべきもう一つの身体検査は、Dix-Hallpike法である。 この操作で一過性の拍動性眼振や捻転性眼振がみられた場合、そのタイミングや誘因がBPPVと一致すれば、BPPVの診断となる。 4436>
めまいの訴えで来院する患者の中には、臨床検査が必要ない人もいる。 しかし、ほとんどの患者は糖尿病、高血圧、心臓病などの併存疾患があり、CBC、CMP、TSH、UA、心電図などの検査が必要な場合がある。 病歴と身体所見に基づいて検討すべきその他の検査としては、尿中薬物スクリーニング、BNP、マグネシウム、ビタミンD、ビタミンB12、葉酸、心エコー図、ホルターモニター、頸動脈超音波、または心臓ストレステストがある。
めまいのほとんどの場合、通常の神経画像診断は適応とされない。 しかし、検査で神経学的検査異常がある場合、または非対称性難聴がある場合は、脳血管疾患を評価するためにCTスキャンまたはMRIを完了する必要がある。 めまいがあり、難聴があり、画像診断が正常であれば、メニエール病が疑われます。
次回は、めまいの具体的な診断と治療について解説します！
ご期待ください。