血液透析患者へのバスケアクセスは末期腎不全患者（ESRD）の病態と死亡率に大きな影響を与えるものである。 米国では動静脈瘻（AVF）アクセス患者数が大幅に改善されているが、米国で血液透析を開始する患者の80％はカテーテルアクセスである 。 ESRD患者の死因の第1位は心血管系疾患であるが、第2位は感染症である。 血液透析開始後の最初の1年間は、カテーテルアクセスからの菌血症や敗血症による死亡が多い。 AVFの留置が遅れると、カテーテルアクセスの信頼性が高まり、罹患率、死亡率、血液透析のコストに大きく寄与します。

AVFの留置とカテーテルアクセスの回避のタイミングは、慢性腎臓病（CKD）から血液透析による慢性期患者への移行がうまくいくかどうかにかかっています。 CKDの病期分類が開発され，ESRD患者の健康と転帰を向上させるための具体的な介入が明らかにされてきた。 これらの病期分類は、専門分野間のコミュニケーションには有効な手段であるが、AVFアクセスの最適な時期を決定することはできていない。 もっと簡単に言えば、CKDの病期は透析を開始する時期を予測することはできないのです。 血管内留置の最適な時期を決定する試みは他にもある。 Oliverらは、早期（透析が必要となる4ヶ月以上前）、直前（1〜4ヶ月）、後期（透析開始後1ヶ月以内）の患者を大規模に追跡調査している。 その結果，透析開始の少なくとも4カ月前にAVFを作成することが，敗血症と死亡のリスクを最も低くすることが分かった。

高齢者，糖尿病患者，女性は，透析開始時にリスクを高めるユニークな患者サブセットとなる。 進行したCKD患者、特に高齢者、女性、複数の併存疾患を持つ患者では、血清クレアチニンが筋肉量からのクレアチニン生成に依存するため、血清クレアチニンに基づく推定糸球体濾過量（eGFR）は誤解を招く恐れがある。 腎機能低下の速度は年齢が上がるにつれて遅くなることがあり、これは高齢者における筋肉量の減少に起因している可能性があります。 透析の開始と尿素クリアランスは、この患者集団については別に定義する必要がある。 この事実は、これらのハイリスクグループで低い一次AVFの全体的な開存率に寄与していると思われる。 高齢でAVFを使用しているESRD患者は、AVFの使用が必要となる前に死亡する可能性がある。 個々の症例では、患者の希望により透析開始を遅らせることができる。 食事療法のガイドラインを遵守すれば、血液透析の開始を遅らせ、AVFや動静脈グラフト（AVG）をうまく設置することができます。 永久的な血液透析アクセスを紹介する際には、併存疾患、余命、年齢、患者の好みなどを総合的に考慮する必要がある。

他国と比較すると、日本人は明らかにAVF留置の成績が優れています。 DOPPSの2012年から2014年の年次報告書によると、日本では血液透析中の有病者の91%がAVFを有しており、75%が血液透析開始前にAVFを有しており、血液透析を開始する事故患者の84%がAVFを有している． 最も顕著なのは、日本ではAVFを有する患者の94％が4週間以内にカニュレーションを受けていることである。 早期のカニュレーションはAVFの失敗と関係ないようであり、カテーテル挿入までの時間を短縮することができるかもしれない。 最近のMasahitoらの研究では、CKDが進行するまでカテーテルを留置しないほうがよいという証拠が得られている。 この研究では、CKDステージ5でAVFを留置した場合のAVF開存の自然史を追跡調査した。 二次解析では、高齢と女性では予後が悪いことが確認された。 日本人の血液透析アクセスにおけるカニュレーション、カニュレーションゲージの大きさ、血流の経験について検討することは興味深い。 日本のガイドライン2011では、初回穿刺の2～4週間前までにAVFを構築することが推奨されている。 AVGの場合、構築から初回穿刺までの期間は3-4週間とする。 日本での治療成績は他国を大きく上回っており、この経験を教訓として、世界の他の地域のESRD患者の治療成績を向上させることが必要である。

透析器設置に先立ち、最初に定義しなければならない重要な問題は、「血液透析を開始する最適な時期はいつか」ということです。 KDIGOによる臨床ガイドラインでは、腎不全に起因する症状または徴候（血清炎、酸塩基または電解質異常、そう痒症）、容量状態または血圧のコントロール不能、食事介入に抵抗性の栄養状態の進行性悪化、または認知障害のうちの1つ以上が存在する場合に透析を開始する必要があるとしている。 GFRが5～10mL/min/1.73m2の範囲で起こることが多いが、必ず起こるというわけでもない。 これらのガイドラインは非常に広範であり、質の高い証拠に基づいているわけではなく、個々の臨床的意見や患者の好みに左右されるものである。 この複雑な問題に取り組むため、Cooperらはオーストラリアとニュージーランドの32施設で成人患者828人を対象に前向き臨床試験を行い、透析治療の開始時期を早める（10〜14 mL/min/1.73 m2、n＝404）か遅らせる（5〜7 mL/min/1.73 m2、n＝424）かを無作為に決定した。 透析開始時期の早い群と遅い群の平均クレアチニンクリアランスは12.0 mL/min/1.73 m2（eGFR 9.0 vs. 7.8 mL/min/1.73 m2）であった。 死亡までの期間、心血管イベント、感染症イベント、透析の合併症に有意差はなかった。 この研究により、透析の開始は腎機能の測定のみに基づくことはできないことが示された。 臨床的なアルゴリズムが確立されていなければ，多くの交絡因子が関与しているため，透析開始のタイミングについては個別的なアプローチをとる必要がある。 CKD後期における腎不全の自然経過を理解するまでは、アクセスを設置するタイミングを合理的に予測することはできない。 一つの推奨は、eGFRの減少傾向を評価し、その傾斜または変化率が大幅に増加したときに透析装置を設置することである。 もう一つの方法は、クレアチニンベースeGFR、蛋白尿、栄養状態および臨床症状などのパラメータを含む尿毒症の予測スコアを検証することである。 アルゴリズムが開発されているが、臨床で使用されていない。 腎臓専門医として、私たちは、透析を開始する前に、透析装置を設置し、機能することを確認する第一の責任を負っている。 腎機能が長期にわたって安定する患者もいれば、急速に進行する患者もいることは承知している。 CKD病期分類のガイドに従うのではなく、透析器設置前のeGFRの低下率に注目した臨床的なレトロスペクティブ・プロスペクティブスタディを開始する必要があります。 透析を開始する時期、つまりバスキュラーアクセスの設置時期をより明確にするために、新たなアプローチが必要なのです。 血液透析を受けているESRD患者のケアにこのような進歩があれば、この患者集団の転帰に重要な改善がもたらされるでしょう。

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