De toegang tot de pulpakamer is altijd een kwalitatieve procedure geweest. Omdat de hoogte van de pulpakamer en de totale tandgrootte zo variabel waren, werd aangenomen dat niets met betrekking tot de morfologie van de pulpakamer consistent was. Een overzicht van de tandheelkundige literatuur betreffende de morfologie van de pulpakamer bracht zeer weinig informatie aan het licht. Slechts 2 studies maten de afstand van de bodem van de pulpakamer tot de furcatie. In beide studies bleek de afstand meestal ongeveer 3 mm te bedragen in zowel maxillaire als mandibulaire molaren.1,2

Figuur 1. Gestandaardiseerde lengte van 6,5 mm voor alle No. 4 ronde burs.

Toen ik voor het eerst endodontie ging beoefenen, werd al snel duidelijk dat het met een kwalitatieve benadering veel te gemakkelijk was om tijdens het verkrijgen van toegang in de furcatie te perforeren. Toen ik op zoek ging naar een gestandaardiseerde aanpak, realiseerde ik me dat de schachtlengte van een No. 4 ronde bur het antwoord was. Gedurende de volgende 25 jaar zou de afstand “L” van 6,50 mm mij bijna altijd aan het plafond van een molaire pulpakamer plaatsen (afbeelding 1).

Afbeelding 2. De line-up van de molaren. Wortels variëren in lengte, maar kronen zijn ongeveer even hoog van cuspen tot CEJ.

Toen we enkele jaren geleden molaarkiezen bekeken, zagen we tot onze schrik dat, hoewel de wortelomvang van tand tot tand aanzienlijk verschilde, de kronen van diezelfde kiezen bijna even groot waren (Figuur 2). Dit bracht ons tot de hypothese dat de anatomie van de pulpakamer misschien ook consistent was voor molaren.

Figuur 3. Figuur 3. Belangrijkste morfologische metingen voor molaren en hun anatomische plaatsing in de tand.

Vervolgens hebben we verschillende belangrijke anatomische herkenningspunten met betrekking tot de pulpakamer voor maxillaire en mandibulaire molaren geïdentificeerd en gemeten. Deze morfologische metingen zijn te zien in Figuur 3. Honderd maxillaire molaren en 100 mandibulaire molaren werden gemeten; de resultaten zijn weergegeven in de tabel.

Er werden verschillende belangrijke pulpakamer morfologische metingen genoteerd.

Figuur 4a. Meting “A” van pulpabodem tot furcatie was ongeveer 3,0 mm op alle molaren.	Figuur 4b. Het plafond van de pulpakamer werd 98% van de tijd gevonden bij de CEJ.

De afstand van de pulpabodem tot de furcatie was gemiddeld 3,0 mm voor zowel mandibulaire als maxillaire molaren. Dit was in overeenstemming met de 2 andere eerder gepubliceerde studies.1,2 Daarom hebben we klinisch minder dan 3 mm voordat onomkeerbare schade is aangericht. Met betrekking tot het plafond van de pulpakamer werden twee belangrijke feiten ontdekt. Het plafond ligt 98% van de tijd op het niveau van de CEJ (Figuren 4a en 4b). De hoogte van een pulpakamer ligt tussen 1,5 en 2,0 mm (Figuur 5a). Deze 1,5-mm tot 2,0-mm meting is het meest variabel als gevolg van verkalkingen door veroudering, cariës, en restauraties.

Figuur 5a. Voor molaren lag de pulpakamerhoogte tussen 1,5 en 2,0 mm.	Figuur 5b. De afstand van de cusp tip tot het plafond van de pulpakamer was consistent dicht bij 6,5 mm.

Als laatste en meest verrassend, vonden we dat de afstand van elke cusp tip tot het plafond van een molaar zeer consistent was op ongeveer 6,3 mm (figuur 5b). Dit correleert zeer goed met de empirische bur-meting van 6,5 mm van 25 jaar geleden. De metingen uit deze gepubliceerde studie wezen op een klinisch veiliger en effectievere toegangstechniek.3

Figuur 6. Aangezien molaren niet de enige tanden met furcaties waren, begonnen we met het meten van de morfologische herkenningspunten van bicuspide tanden. Figuur 6 toont de plaats van de metingen voor bicuspiden met furcaties.

Onlangs werd ons tweede morfologische onderzoeksartikel gepubliceerd in de samenvattingen van het Journal of Dental Research 2005. We waren een beetje chiquer in deze studie en gebruikten het Trophy RVG digitale beeldvormingssysteem om de bicuspiden te röntgenen. Zodra de digitale röntgenfoto’s waren verwerkt, hebben we ze gemeten met de Digipan meetmodus van het Trophy systeem. Het gemiddelde voor de pulpabodem tot furcatie afstand was 1,85 mm. De gemiddelde hoogte van een pulpakamer was 2,76 mm. Bij vergelijking van deze metingen met molaren vonden we het volgende: De enige meting die statistisch gelijk was in alle 3 groepen (mandibulaire molaren, maxillaire molaren en bicuspiden) was meting “B”-kamerplafond tot furcatie. Wij vonden echter dat de kleinste procentuele variantie voor bicuspiden en de op één na kleinste voor molaren werd gevonden in meting “D”. Dit is de kritische meting van cusp tip tot pulpakamer plafond. Deze meting bij bicuspiden was 6,94 mm.4 Meting “D” voor zowel mandibulaire als maxillaire molaren was statistisch gelijk, maar verschilde van bicuspiden met bicuspiden. Hoewel dit getal statistisch gezien afwijkt van het gemiddelde van 6,3 mm voor molaren, ligt het klinisch gezien toch zeer dicht bij elkaar. In werkelijke getallen is het verschil tussen molaren en bicuspiden ongeveer 0,60 mm.

Figuur 7a. U kunt de val voelen wanneer de diameter van de kogel kleiner is dan de hoogte van de pulpkamer.	Figuur 7b. U kunt de daling niet voelen wanneer de diameter van de kogel gelijk is aan of groter is dan de hoogte van de pulpakamer, zoals bij verkalkte kamers.

Wanneer al deze metingen samen worden genomen, geven zij ons voor het eerst een kwantitatieve benadering van een klinische toegangstechniek in tegenstelling tot onze standaard kwalitatieve benadering. Kwalitatief vertrouwen we op het gevoel van de “druppel” wanneer de boor door het plafond van de pulpakamer gaat en in de kamer zelf. We gaan van het snijden van dentine naar het snijden van zacht weefsel. We kunnen dit voelen omdat de diameter van een No.4 ronde boor 1,35 mm is en de hoogte van de gemiddelde pulpakamer ongeveer 2 mm is. In verkalkte kamers kunnen we dit niet voelen wanneer de diameter van de No. 4 ronde boor groter is dan de hoogte van de pulpakamer zelf (Figuren 7a en 7b). Met slechts ongeveer 2 mm tot 3 mm van de bodem van de pulpakamer tot de furcatie, is er weinig ruimte voor fouten.

Figuur 8a. Een aanslag op 7,0 mm plaatst de boor in het midden van de pulpkamer in kamers van gemiddelde grootte.	Afbeelding 8b. Een aanslag op 7,0 mm plaatst de boor op de plaats waar het midden van de pulpakamer zich in verkalkte gevallen bevond. Dit vergemakkelijkt de oriëntatie en lokalisatie van de kanalen.

We kunnen nu deze eens kwalitatieve techniek veranderen in een voorspelbare, kwantitatieve techniek door de lengte van de boor te standaardiseren om overeen te komen met de consistente cusp-to-pulp kamer plafondhoogte. We bereiken dit doel als we een vaste, niet-verplaatsbare stop op 7 mm van de snijpunt van de bur zetten. Als we toegang krijgen met een 7 mm bur met vaste aanslag, plaatsen we ons in de pulpakamer van zowel molaren als bicuspiden (afbeelding 8a). Dit gebeurt consequent zonder het risico van perforatie in de furcatie. Bij tanden met verkalkte kamers plaatsen we ons met 7,0 mm diepte in het midden van de kamer voordat de verkalking optrad. Dit geeft een zeer nauwkeurig beginpunt om te beginnen met het zoeken naar kanalen (Figuur 8b). Klinisch gezien wordt de tijd die nodig is om de kanalen te vinden verkort.

Figuur 9. Gladmaken en vormgeven van de toegangsholte met een niet-eindsnijdende extra grove, extra lange, tonvormige diamantboor. Als de wanden eenmaal glad zijn, is het gemakkelijker om de kanalen te vinden.

Als de juiste diepte voorspelbaar is bereikt, gebruiken we een niet-eindsnijdende grove diamant om de axiale wanden van de toegangspreparatie glad te maken en vorm te geven (afbeelding 9).

De voordelen, zelfs voor iemand die al vele jaren endodontie beoefent, zijn tweeledig: (1) de snelheid van werken wordt verhoogd en (2) betrouwbaarheid en voorspelbaarheid worden standaard. Het vinden van kanalen wordt routineuzer en gemakkelijker.

Dus, de volgende keer dat u wat wetenschappelijk endodontisch onderzoek leest, kunt u zich afvragen: “Hoe kan ik deze informatie gebruiken om mijn klinische techniek te verbeteren?”

Tabel. Gemiddelde metingen voor de belangrijkste morfologische landmarks.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Tooth thickness at the furcation entrance of lower molars. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Morphological measurements of anatomic landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Online beschikbaar op: www.dentalresearch.org.

Dr. Deutsch werkt samen in een endodontische praktijk in New York City. Hij bezit 18 octrooien voor het mede-uitvinden van revolutionaire endodontische producten voor Essential Dental Systems, een bedrijf dat hij mede heeft opgericht. Hij is een van de belangrijkste autoriteiten op het gebied van endodontie, heeft lezingen gegeven op meer dan 150 locaties wereldwijd en is co-auteur van meer dan 200 tandheelkundige artikelen. U kunt contact met hem opnemen via EDS op (800) 223-5394 of Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U moet JavaScript geactiveerd hebben om het te kunnen zien. of door een bezoek te brengen aan essentialseminars.org.