RESULTA E DISCUSSÃO

Um total de 41 enfermeiros participou deste estudo. A maioria dos participantes eram mulheres (76%), o que é comum na enfermagem devido a eventos históricos. A divisão social das práticas de enfermagem conferiu às mulheres a responsabilidade de cuidar de pacientes, crianças e idosos(11). A idade dos participantes variou de 24 a 46 anos, com prevalência de jovens (44% tinham entre 24 e 30 anos). O período médio de formação foi de um a cinco anos, com um máximo de 20 anos. Em relação aos estudos, 83% dos profissionais tinham concluído um curso de pós-graduação, com predomínio da Terapia Intensiva (29%).

No que diz respeito aos indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem, apenas 54% dos enfermeiros haviam utilizado este método para orientar suas práticas. Curiosamente, 46% dos enfermeiros afirmaram ter coletado e analisado os indicadores, mas não fizeram uso de avaliações de resultados para implementar melhorias nos setores em que trabalhavam. Eles afirmaram utilizar as métricas, mas não utilizaram uma abordagem qualitativa para os fenômenos investigados.

Os principais indicadores de qualidade da assistência de enfermagem utilizados pelos enfermeiros de ambas as instituições são mostrados na Tabela 1, e 100% desses indicadores são classificados como indicadores de processo.

Observa-se que, de acordo com o CQH, os indicadores de qualidade criados para as boas práticas de enfermagem podem ser aplicados e podem retratar a realidade dos serviços de enfermagem. Além disso, uma avaliação requer um número mínimo de indicadores que possam revelar as principais características da realidade do serviço de saúde e de suas práticas(12). Vale ressaltar que os indicadores-chave identificados são definidos como dados ou informações numéricas que buscam quantificar o desempenho dos serviços e processos de enfermagem. Os indicadores que avaliam a estrutura ou resultados dos serviços prestados não foram relatados.

No que diz respeito à opinião dos enfermeiros sobre a importância do uso de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem, os participantes destacaram os seguintes elementos constitutivos em suas afirmações: avaliação do serviço prestado, melhoria da qualidade da assistência e definição de estratégias para atingir as metas.

A categoria que avalia a assistência de enfermagem ficou evidente nas seguintes afirmações:

É importante poder avaliar o nosso próprio trabalho, para ver como ele está sendo aceito pelos outros também, se está funcionando (1).

Porque você usa o indicador para avaliar a qualidade do seu serviço. Você está prestando um serviço de qualidade? O que pode ser melhorado? O que está a funcionar bem? O indicador irá mostrar-lhe tudo isto(9).

Serve como um medidor de qualidade para nós. Esses indicadores nos ajudam a ver como esse trabalho está progredindo, como ele é administrado, quais são as respostas(12).

Os indicadores são considerados instrumentos para medir a qualidade dos cuidados de saúde porque ajudam a identificar falhas no processo, mas a ação de medir sozinho não é suficiente. Deve ser o primeiro passo para o estabelecimento de padrões de excelência e para a melhoria contínua dos cuidados. Segundo a JCAHO, os indicadores podem ser usados como um guia para monitorar e avaliar os cuidados e as atividades de um serviço(1). Os enfermeiros mostraram que têm uma compreensão correta da real importância dos indicadores de qualidade, como ilustrado abaixo:

Eu acho que… eles melhor analisam os padrões, por assim dizer. Eles têm que ter uma aplicação prática. Com base na minha experiência, muitas vezes, alguns indicadores são criados para fins científicos, para recolher dados. Mas eles não necessariamente focam na qualidade do atendimento(29).

Eu acho que não adianta apenas coletar indicadores se não tivermos, digamos, um uso real para eles(37).

No entanto, foi observado que os enfermeiros nem sempre usam os indicadores para melhorar o atendimento, e parecem parar na fase de coleta ou monitoramento e análise sem chegar à fase de implementação das ações. As medidas não devem ser consideradas como um mero exercício metodológico interessante. Elas devem permitir a melhoria das práticas de saúde, estabelecendo padrões de trabalho e pontos de referência para melhorias contínuas(13).

Uma outra categoria identificada nas declarações dos enfermeiros sobre a importância do uso de indicadores de qualidade foi a melhoria da qualidade da assistência. Abaixo, algumas das afirmações:

É útil porque ajuda a melhorar nossa rotina, melhorar o serviço que prestamos aos pacientes, acho que muito disso é válido(10).

Ao analisar os indicadores, você pode ver os pontos que precisamos melhorar, os pontos que não precisamos melhorar, completar um processo de avaliação, o que está funcionando, o que não está funcionando, o que podemos melhorar, os pontos críticos(13).

Na minha opinião, a importância de usá-los é … podemos detectar os pontos que devem ser delineados, os pontos que devemos enfatizar ou mesmo para corrigir erros, melhorar os cuidados que vamos prestar, para que possamos tomar consciência dos riscos para os nossos pacientes e as nossas práticas podem melhorar(27).

É muito importante, ajuda a melhorar os cuidados. O problema é que os indicadores são avaliados, mas nem sempre são levados a cabo. É muito importante! Porque é uma ferramenta e um instrumento que podemos usar para melhorar os cuidados(32).

Os enfermeiros mostraram que estão conscientes de que os indicadores são instrumentos para melhorar as práticas de saúde e monitorar a qualidade da assistência. No entanto, pareciam incapazes de incorporar todas as etapas da gestão dos indicadores e nem sempre sabiam o que fazer com os números. Deve-se notar que o desejo de melhorar a qualidade da assistência deve ser uma atitude coletiva, e não uma atitude isolada. Isto requer a implementação de uma política de qualidade nas organizações e um maior compromisso ao nível da gestão.

Indicadores de qualidade são ferramentas que podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da assistência, identificando os fatores intervenientes nos processos de trabalho das equipes de enfermagem. Essa identificação pode orientar ações para reverter o cenário detectado e apoiar a análise da não conformidade com as normas consideradas desejáveis. Pode também orientar a atenção para os pontos-chave da atenção que devem ser revistos(14).

A categoria que define estratégias para atingir metas surgiu a partir das seguintes afirmações:

Temos metas nos indicadores. Se não atingimos a nossa meta, temos de saber porque não a atingimos e encontrar uma justificação. Certo… Temos que explicar porque não atingimos essa meta. E tentar melhorar(15).

Então, quando depende apenas de cuidados, precisamos de uma análise crítica e fazemos sugestões, e a partir dessas sugestões trabalhamos e tentamos alcançar as metas. É um guia que me ajuda a analisar o que está funcionando, o que posso melhorar, o que depende dos cuidados, o que depende do hospital, qual é o meu objetivo, e influencia diretamente na qualidade dos cuidados(16).

Deve-se notar que as informações obtidas com os indicadores de qualidade podem ser utilizadas para as avaliações e ajustes posteriores dos objetivos que visam a melhor qualidade possível e resultam em uma melhor gestão(15). A implementação de indicadores deve ser considerada um fator crítico para a gestão e para a transformação dos cuidados de saúde, educação e pesquisa. As informações extraídas destes dados ajudam a reconhecer, documentar e avaliar uma determinada situação e apoiam a tomada de decisões. A comparação interna, como entre setores, e a comparação externa, entre diferentes serviços, ajuda a rever metas e decisões presentes e futuras(15).

As declarações revelam as dificuldades que os enfermeiros encontram quando utilizam indicadores de qualidade nos serviços de enfermagem. As afirmações permitiram a detecção dos seguintes elementos constitutivos: falta de tempo, número inadequado de profissionais e desconhecimento sobre o assunto.

Os enfermeiros consideraram a falta de tempo como um fator que dificultava a implementação de todas as etapas da gestão dos indicadores:

Lately it’s been more about having time for us to sit down and actually do it’s. Porque, neste caso, somos responsáveis por três sectores durante a semana. O fim de semana chega e somos responsáveis por cinco setores, então é difícil para nós sentar e fazê-lo(2).

Quando a pressão aumenta, eu consigo sentar e preencher os números, mas não tenho tempo para pensar nos dados(12).

É um monte de formulários para preencher. Temos muita papelada a mais. É difícil, porque às vezes leva tempo que não temos, mas isso é tudo realmente(15).

Às vezes, é uma questão de tempo, e temos que atender as coisas urgentes e as coisas que não são urgentes são colocadas na gaveta de trás(31).

As declarações mostraram que o maior desafio não é apenas entender a importância dos indicadores ou de obter bons indicadores, mas se mantê-los e melhorá-los. O debate sobre a falta de tempo pode estar relacionado às demandas dos cuidados que os pacientes necessitam e ao número de profissionais contratados pelas instituições(16). Neste contexto, outro aspecto frequentemente mencionado foi o número inadequado de profissionais, o que revela uma carga excessiva de palavras que afeta diretamente os resultados de cuidados de saúde de qualidade.

É bastante difícil no nosso setor, pois existem apenas dois enfermeiros (3).

A carga de trabalho aqui é enorme. Temos de lidar com todo este sector. Não temos tempo para fazer essas pequenas coisas (4).

Eu posso falar do meu sector, e a carga de trabalho é enormedon´t (5).

Por vezes, temos que trabalhar como secretárias e atender o telefone, falar com a família porque às vezes não há psicólogo ou outros profissionais(39).

A carga de trabalho da enfermagem e a falta de trabalhadores compromete a qualidade, o que tem repercussões na taxa de infecção e na taxa de mortalidade(17).

O reduzido número de trabalhadores na unidade de enfermagem é considerado um entrave para a utilização de indicadores de qualidade e para o desempenho de outras atividades no processo de trabalho. Um estudo realizado no centro cirúrgico de um grande hospital identificou que um número reduzido de enfermeiros dificulta a sistematização dos cuidados perioperatórios de enfermagem(18). Diante de tantas evidências, observou-se que um número reduzido de profissionais de enfermagem impede a implementação de ações de qualidade e segurança. Conseqüentemente, a administração das instituições deve se tornar mais consciente desta demanda para causar um impacto mais positivo para a instituição, seus profissionais e seus usuários.

Outra dificuldade mencionada pelos enfermeiros foi a falta de conhecimento dos indicadores. Os participantes relataram dificuldades na utilização dos indicadores de qualidade por falta de conhecimento sobre como aplicar os indicadores. Portanto, os indicadores devem ser fáceis de entender pelos usuários das informações. A importância do uso dos indicadores se justifica pela necessidade de monitorar e medir seus resultados, verificar o alinhamento com as metas da instituição e a possibilidade de avaliar as ações planejadas para o alcance das metas. Eles precisam ser gerados e tratados de forma regular e sistêmica para que possam se tornar um valioso instrumento de avaliação e gestão(15). Esta situação foi revelada nas seguintes afirmações:

A falta de conhecimento(11).

… o problema dos profissionais que não entendem a importância disto, por isso não o suportam(13).

Quando não se tem o conhecimento, torna-se mais difícil e mais demorado. Se você sabe como usá-los, é mais rápido e prático fazê-lo(26).

Trata-se de saber exatamente como fazê-lo. Para fazê-lo de qualquer forma, no final do nosso turno basta preencher os indicadores, mas às vezes, não sabemos por que ou para que serve, ou os resultados que trará mais tarde(23).

Um estudo realizado em Montes Claros, MG, identificou as dificuldades na utilização de indicadores para avaliar a qualidade dos resultados e a falta de conhecimento teórico e prático desta metodologia nos serviços de saúde, o que reflete sobre a responsabilidade das instituições de saúde na melhoria dos programas de educação continuada(15).