Introdução

Antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg), descoberto em 1965 por Blumberg, é o principal marcador para o diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV). A síntese do HBsAg é muito complexa, ocorre no hepatócito por mais de um caminho e sua produção excede o necessário para a montagem do virião1. O HBsAg pode ser encontrado no plasma como parte de estruturas filamentosas ou esféricas sem capacidade infecciosa que podem formar imunocomplexos circulantes com anti-HBs. A quantificação do HBsAg inclui as 3 formas (viriões, esferas e filamentos)2, e o interesse na sua determinação surgiu há alguns anos, quando alguns estudos o associaram a níveis intra-hepáticos de cccDNA. Embora as primeiras tentativas de quantificação tenham sido feitas na década de 1980, só na última década é que as técnicas reprodutíveis e padronizadas de quantificação do HBsAg se tornaram disponíveis. Existem agora dois testes comerciais, o Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) e Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), que se correlacionam muito bem com os níveis de HBsAg, independentemente do genótipo HBV3.

Nos últimos anos, numerosos estudos examinaram o papel da quantificação do HBsAg na história natural da hepatite B crónica e a sua utilidade como marcador durante o tratamento com interferão ou antivirais orais.

Utilidade da quantificação do HBsAg na história natural da hepatite B

Existem 4 fases no curso natural da história da hepatite B:

• Imunotolerância, caracterizada pela positividade do HBeAg, transaminases normais, DNA do HBV muito elevado e lesão hepática mínima ou ausente.

• Imunoatividade/imunoclearância (HBeAg positivo, transaminases elevadas, DNA HBV inferior ao do estágio anterior, e lesão hepática de intensidade variável).

• Portador inativo (HBeAg negativo, DNA HBV

2.000IU/ml e transaminases persistentemente normais.

HBeAg-negativo hepatite crônica (DNA do VHB>2.000IU/ml, transaminases elevadas e lesão hepática ativa).

Durante a fase de imunotolerância, os níveis de HBsAg e HBV de DNA estão elevados. Em um estudo em uma coorte de pacientes asiáticos com genótipos B e C, os níveis médios de HBsAg foram de 4,53log10IU/ml, e significativamente maiores em pacientes HBeAg-positivos do que em pacientes HBeAg-negativos4. Em outro estudo na Ásia, Chan et al.5 analisaram 177 pacientes com hepatite B crônica não tratada, durante um período de 99±16 meses. Os pacientes imunodeprimidos apresentavam os níveis mais elevados de DNA e HBsAg (8log10UI/ml e 5log10UI/ml, respectivamente). Durante o acompanhamento, a redução média do HBsAg por ano foi de -0,006log10,

HBsAg também foram correlacionados com transaminases e atividade histológica. Em um estudo de 140 pacientes HBeAg-positivos com biópsia hepática que deveriam iniciar o tratamento, 17 foram classificados como imunotolerantes com base em parâmetros bioquímicos e sorológicos, e os 123 restantes dentro da fase de imunoclearance. Os valores médios do HBsAg foram 105.020IU/ml (ALT normal), 40.490IU/ml (ALT 1-2 vezes normal) e 9.362IU/ml (ALT>2 vezes normal) (p

0,001). Os pacientes imunodeprimidos com transaminases normais não apresentavam fibrose; quando a ALT era inferior a 2 vezes o valor normal a percentagem de pacientes sem lesão hepática era de 78%; e quando era superior a 2 esta percentagem caiu para 33%. Os níveis de HBsAg dos pacientes sem fibrose foram significativamente mais elevados do que aqueles com fibrose significativa. Em contraste, os níveis de DNA do HBV não se correlacionaram com a lesão histológica. Na análise multivariada os fatores associados à ausência de fibrose em pacientes com ALT menos de 2 vezes o valor normal foram HBsAg titre>25.000IU/ml e idade jovem6. Outros estudos chegaram a conclusões semelhantes e sugerem que a quantificação do HBsAg pode ser útil no manejo de pacientes com HBeAg positivo e evitar biópsia hepática em alguns casos7,

As diretrizes EASL e AEEH diferenciam entre portador inativo e hepatite crônica HBeAg-negativa por um valor de DNA do HBV inferior a 2.000UI/ml e um nível de transaminase persistentemente normal. Contudo, na prática clínica há pacientes com valores discretamente elevados de viremia ou aumentos ocasionais de transaminase em que é difícil determinar de forma confiável o estado de portador inativo ou hepatite crônica HBeAg-negativa. Numerosos estudos tentaram avaliar a utilidade da quantificação do HBsAg nesta situação. Em um deles, Brunetto et al.8 acompanharam 209 pacientes durante uma média de 34,5 meses. Os níveis de HBsAg foram significativamente menores naqueles classificados como portadores inativos, enquanto aqueles com viremia abaixo de 20.000IU/ml tiveram níveis menores do que aqueles com níveis flutuantes (883 vs. 4.233IU/ml). De acordo com os autores, a combinação de um título de HBsAg1.000 e um DNA HBV2.000IU/ml é capaz de identificar portadores “verdadeiros” inativos com um valor preditivo positivo (VPP) de 88% e um valor preditivo negativo (VNP) de 96,7%. Adicionalmente, níveis de HBsAg abaixo de 100IU/ml podem prever negatividade antigênica no acompanhamento de pacientes infectados com genótipo B ou C9,

Outros estudos correlacionaram a quantificação antigênica e a previsão da soroconversão do HBsAg10. Dados recentes sobre a cinética do HBsAg de 203 pacientes nos 3 anos anteriores à seroconversão, em comparação com o número de controles sem seroconversão, demonstraram níveis significativamente menores de HBsAg em seroconversão, em comparação com os controles em qualquer momento do estudo. Em 75% dos pacientes que alcançaram seroconversão, os níveis de HBsAg estavam abaixo de 100IU/ml nos 3 anos anteriores. Os melhores preditores de HBsAg foram valores de HBsAg abaixo de 200IU/ml e sua redução anual de pelo menos 0,5log10. Em outro estudo envolvendo 103 pacientes HBeAg-negativos, um valor de HBsAg abaixo de 100IU/ml foi capaz de prever a eliminação de antígenos com uma sensibilidade de 71% e uma especificidade de 91%11,

Os níveis de DNA do HBV se correlacionam com os níveis de HBsAg? Embora os resultados sejam controversos, vários estudos concordam que essa correlação existe em pacientes HBeAg-positivos e menos em pacientes HBeAg-negativos5,12,13. Por outro lado, os níveis de HBsAg são significativamente maiores em pacientes co-infectados com HIV do que em pacientes mono-infectados14 , e são maiores naqueles que não recebem tratamento anti-retroviral do que naqueles tratados, especialmente se a contagem de células CD4 estiver abaixo de 200 células/mm3.

Utilização da quantificação do HBsAg em pacientes em terapia antiviral

Muitos pacientes com hepatite B crônica são atualmente tratados com antivirais orais de segunda geração (entecavir ou tenofovir). Como é sabido, pacientes com HBe-positivo devem ser tratados até a seroconversão para anti-HBe, e pacientes HBe-negativos indefinidamente. O tratamento com interferão peguilado (PEG-IFN) atinge taxas mais elevadas de seroconversão do HBeAg do que os antivirais orais após um ano de tratamento, mas a tolerabilidade é fraca e a resposta é fraca em pacientes com HBeAg-negativo. Por esta razão, vários estudos têm tentado determinar a capacidade de previsão da quantificação do HBsAg na resposta ao tratamento com PEG-IFN. Em um desses estudos, Sonneveld et al.15 analisaram os níveis de HBsAg em pacientes com HBeAg incluídos em 3 ensaios clínicos de PEG-IFN (monoterapia e combinação com lamivudina). Dos 803 pacientes incluídos, 23% limparam o HBeAg e 5% limparam o HBsAg 6 meses após o término do tratamento. Uma maior diminuição nos níveis de HBsAg foi observada nos respondedores, mesmo quando se ajustaram ao genótipo ou tipo de tratamento (monoterapia ou terapia combinada). Quando a cinética do HBsAg durante o tratamento foi analisada, os pacientes com HBsAg

1.500IU/ml obtiveram resposta em 45%. Na semana 24, títulos de HBsAg acima de 20.000UI/ml identificaram com muita precisão pacientes com uma probabilidade de resposta muito baixa, independentemente do genótipo. No entanto, os autores do estudo incluem o genótipo no algoritmo de resposta na semana 12, de modo que se os pacientes têm o genótipo A ou D, o tratamento deve ser interrompido se não houver diminuição dos níveis de HBsAg, enquanto que se o genótipo C ou D, a descontinuação deve ocorrer se o HBsAg exceder 20.000UI/ml.

Em outro estudo na Ásia,16 pacientes com um HBsAg decrescente maior que 1log10 e níveis abaixo de 300IU/ml no mês 6 do tratamento tiveram 75% de chance de resposta (definida como soroconversão do HBeAg e DNA2).000IU/ml) de 75%, contra 15% nos pacientes que não alcançaram esta meta combinada.

Como mencionado acima, os pacientes HBeAg-negativos têm baixas taxas de resposta ao tratamento PEG-IFN e são difíceis de monitorar, tornando ainda mais importante o estabelecimento de regras de parada neste caso. Em 2010, Rijckborst et al.17 avaliaram um total de 102 pacientes HBeAg-negativos tratados com PEG-IFN e constataram que nenhum decréscimo nos níveis de HBsAg na semana 12 de tratamento, combinado com uma diminuição inferior a 2log10 no DNA do HBV, tinha um VNP 100%. Estes dados foram recentemente validados pelo mesmo grupo utilizando outra coorte de 160 pacientes18. A importância do genótipo HBV na cinética do HBsAg durante o tratamento e sua relação com a resposta também tem sido investigada19. Dados muito recentes sugerem que os padrões de declínio são semelhantes para pacientes com genótipos A, B e D, mas para pacientes com genótipo C não são observadas diferenças entre respondedores e não respondedores.

Um outro aspecto de particular interesse é a análise comparativa da cinética do HBsAg entre pacientes tratados com PEG-IFN e aqueles que recebem análogos de nucleos(t)ido (NA). Os dados disponíveis sugerem que o declínio do HBsAg é mais lento e menos pronunciado em pacientes com AN. Nos 2 estudos de registro do tenofovir, os níveis de HBsAg diminuíram mais acentuadamente em pacientes HBeAg positivos do que em pacientes HBeAg-negativos. Nesses estudos, a perda de HBsAg só foi observada em pacientes HBeAg-positivos com títulos de base mais altos e uma queda de mais de 2log10 nas 24 semanas de tratamento. Resultados semelhantes foram observados em um grupo de pacientes tratados com telbivudina: uma queda maior que 1log10 nos níveis de antígenos em um ano de tratamento foi preditiva de perda do HBsAg.20

HBeAg-negativo, por outro lado, tem um declínio menos pronunciado do HBsAg. Alguns autores sugeriram que um rápido declínio no HBsAg durante o tratamento poderia identificar pacientes que eventualmente perderiam o HBsAg9. A maioria destes estudos é realizada em número relativamente pequeno de pacientes, sendo necessários estudos controlados para avaliar se a medição periódica do HBsAg durante o tratamento com AN é útil para identificar pacientes nos quais o tratamento pode ser interrompido.

Conclusões

Níveis de HBsAg variam de acordo com o estágio de progressão da hepatite B e são mais altos em pacientes imunotolerantes e mais baixos em portadores inativos (fig. 1).

HBsAg determinação pode ser útil na prática clínica em determinadas situações (tabela 1), especialmente em pacientes tratados com PEG-IFN, e pode ajudar na tomada de decisões sobre o acompanhamento e interrupção do tratamento.

São necessários estudos em pacientes HBeAg-negativos tratados com AN para identificar aqueles em que a interrupção da terapia é possível.