SUMÁRIO DOCEO: Desde o lançamento de um programa de utilização de testes laboratoriais em 2011 na Clínica Cleveland, mais de 35.000 pedidos de testes duplicados ou inadequados foram interrompidos. A equipe de utilização de testes introduziu cinco iniciativas que não são projetadas para cortar gastos, mas sim para introduzir métodos baseados em evidências e orientados por consenso para pedidos de testes de laboratório. Outro benefício é que as retiradas de sangue desnecessárias estão sendo eliminadas, melhorando assim o cuidado e a satisfação do paciente.

É UM NOVO ORÇAMENTO-BUSTER para laboratórios hospitalares e do sistema de saúde. É o aumento contínuo e considerável do dinheiro gasto em testes laboratoriais de referência e esotéricos caros que devem ser enviados.

O RELATÓRIO ESCURO é um dos primeiros a relatar o significado desta tendência. Alguns grandes hospitais reconhecem que o reembolso das seguradoras de saúde cobre apenas de um terço a metade do dinheiro pago aos laboratórios de referência que realizaram os testes moleculares e genéticos mais caros enviados. (Ver TDR, 20 de abril de 2015.)

Por este motivo, os patologistas estão descobrindo que os administradores hospitalares e a equipe médica agora recebem com satisfação os esforços de suas equipes de laboratório para implementar programas destinados a melhorar a forma como os médicos utilizam testes laboratoriais clínicos.

Como a maioria dos patologistas sabe, mesmo um modesto programa de gerenciamento de utilização de testes laboratoriais pode gerar economias significativas de custos. Da mesma forma, programas mais sofisticados e de longa duração não apenas economizam somas substanciais, eliminando testes desnecessários, mas também melhoram a cultura de encomenda de testes laboratoriais, ao mesmo tempo em que aumentam o cuidado e a satisfação do paciente.

Esta tem sido a experiência na Clínica Cleveland. Seu programa de utilização de testes laboratoriais, estabelecido em 2011, é um dos programas de gerenciamento de utilização de testes laboratoriais (UM) mais antigos do país. Desde sua introdução, o programa economizou vários milhões com a introdução de cinco iniciativas separadas de controle de custos.

De acordo com Gary W. Procop, M.D., M.S., o Diretor Médico, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, desde que a primeira iniciativa foi implementada em 2011, o programa parou mais de 35.000 pedidos duplicados de testes e produziu uma economia de quase $2,7 milhões.
Mas ao contrário dos programas UM em muitos laboratórios, estas cinco iniciativas não são destinadas a cortar custos, observou Procop. “O nosso princípio orientador é a melhor prática. Nunca falamos sobre controle de custos.

“Em vez disso, falamos sobre quais os métodos baseados em evidências e orientados por consenso serão melhores para melhorar os pedidos de testes de laboratório”, afirmou Procop, que é o Diretor, Microbiologia Molecular, Virologia, Parasitologia e Laboratórios de Micologia na Clínica Cleveland e Professor de Patologia, Faculdade de Medicina Lerner da Clínica Cleveland.

A sua explicação sobre o programa UM de teste de laboratório da Clínica Cleveland veio durante um webinar que os Hospitais & Redes de Saúde e o College of American Pathology patrocinaram no mês passado.

“Assim que encontramos uma iniciativa para melhorar os cuidados, trabalhamos com qualquer área da clínica que possa implementar essa iniciativa”, afirmou Procop. “Então, à medida que o reembolso diminui, estamos também a diminuir os custos desnecessários.

“Além disso, só por eliminar as tiragens de sangue desnecessárias, temos tido um efeito positivo no cuidado do paciente”, continuou ele. “Nenhum paciente gosta de ser acordado no meio da noite por uma agulha, especialmente se não for necessário. Do ponto de vista do paciente, uma retirada de sangue à meia-noite ou mais tarde leva a uma diminuição da satisfação do paciente.

“Do ponto de vista do médico, quando eliminamos retiradas de sangue desnecessárias, diminuímos as chances de o paciente desenvolver anemia iatrogênica, o que pode levar a uma cicatrização deficiente das feridas e a taxas de infecção mais elevadas”.

Comitê de Utilização de Testes Empresariais da Procop introduziu cinco iniciativas de gerenciamento de utilização desde 2011. São elas:

1. Iniciativa de Paragem Duro
2. Alertas Inteligentes Regionais
3. Iniciativa de Utilização Restrita
4. Aconselhamento Genético Baseado em Laboratório
5. Notificação de Teste Experimental

“Para a iniciativa de paragem dura, a nossa equipa médica passou por todo o menu de testes para determinar quais cumprem os critérios para uma paragem dura”, disse ele. “Estes são testes de laboratório que nunca precisam ser encomendados mais de uma vez por dia. Há mais de 1.200 testes no mesmo dia na lista de Parada Duro”. Se algum desses testes de laboratório for encomendado mais de uma vez por dia, então nos horários subsequentes, o provedor recebe um aviso de aviso na tela do computador.

“O aviso explica que o teste foi encomendado naquele dia, e na maioria dos casos um outro não é necessário”, observou Procop. “Mas se o médico precisar de outro destes testes, ele ou ela deve ligar para os serviços do cliente para nos dizer porquê.

Unique Twist to Lab Orders

“Ao programar este recurso de aviso, a equipe de informática adicionou informações ao aviso que é apenas genial”, ele observou. “Sabemos que estes médicos estão à procura de resultados. Assim, a equipe de informática sugeriu exibir os resultados dos testes anteriores para o teste que o médico deseja encomendar. A tela mostra a data e hora do teste, quem o encomendou, e os resultados.

“Assim, não só paramos o teste desnecessário, mas damos a eles o resultado do teste de laboratório que eles querem”, afirmou Procop. “Portanto, a equipe de informática está ajudando esses médicos a melhorar seus processos de trabalho”. Essa é uma adição brilhante.

“Desde que colocamos essa parada difícil, temos rastreado cada vez que a intervenção dispara eletronicamente”, ele continuou. “Registramos a primeira vez e, em seguida, cada tentativa subsequente de pedir um teste duplicado”. Podemos ver que alguns médicos não lêem o aviso popup e continuam a tentar pedir o teste sem nos chamar.

“Dados acumulados de janeiro de 2011 a dezembro de 2014 mostram que paramos mais de 23.000 pedidos duplicados desnecessários”, disse Procop. “Como sabemos o custo do material e o custo da mão-de-obra para fazer esses testes, calculamos um valor para evitar custos”. Ao longo deste tempo, a economia totalizou pouco mais de $361.000,

“Esta intervenção é ao vivo todos os dias”, acrescentou ele. “Ao longo dos últimos três anos, ela se tornou embutida em nossa cultura. Faz parte da forma como praticamos”, afirmou ele. “

A segunda iniciativa envolveu o desenvolvimento de uma parceria com nossos hospitais regionais para reduzir a duplicação de testes”. “Todos os médicos do nosso campus principal estão empregados. Entretanto, os hospitais regionais têm uma mistura de médicos empregados e afiliados. Portanto, esses hospitais enfrentam desafios diferentes daqueles que temos no campus principal.

“Por exemplo, nos hospitais regionais, o sistema computadorizado de entrada de pedidos de médicos nem sempre é usado”, observou Procop. “O CPOE está disponível, mas alguns médicos preferem escrever as ordens de exames de laboratório em papel e pedir a uma enfermeira para entrar na ordem. Não queríamos colocar enfermeiras no meio, se um médico pedisse um teste e o sistema computadorizado não permitisse a sua colocação”. Além disso, quando essa iniciativa foi ao ar nos hospitais regionais, não tínhamos a capacidade de permitir que o médico solicitante ignorasse o aviso.

“Então, para os hospitais regionais, construímos um sistema diferente, que chamamos de Alerta Inteligente”, disse ele. “Ele funcionava como uma parada dura, mas a diferença era que os médicos podiam contornar o aviso na tela do computador sem chamar o laboratório para solicitar uma anulação.

“É por isso que esta intervenção tem apenas uma taxa de sucesso de 41,7% em comparação com a taxa de sucesso de 93% das paradas duras no campus principal”, explicou Procop. “Ainda assim, para o período de março de 2013 a dezembro de 2014, evitamos 11.000 testes duplicados para uma economia de mais de $90.000 com esta intervenção.

Testes Moleculares Caros

“A terceira iniciativa é projetada para melhorar a encomenda de testes moleculares caros”, disse ele. “Quase todos os hospitais e sistemas de saúde hoje em dia têm custos de hemorragia devido ao envio de testes moleculares caros. Para essa iniciativa, analisamos como outros departamentos administram pedidos de alto custo.

“No tratamento do câncer, somente oncologistas podem pedir certos medicamentos de quimioterapia e outros médicos estão impedidos de pedir esses medicamentos”, observou Procop. “Da mesma forma, especialistas em doenças infecciosas podem pedir certos antibióticos para certos pacientes, mas outros médicos não podem. Argumentamos que, da mesma forma, certos testes complexos e caros deveriam ser restritos a outros provedores que são qualificados para interpretar e usar os resultados de tais testes”. É por isso que a chamamos de iniciativa de uso restrito.

Na Clínica Cleveland, Somente Médicos Deemed São Permitidos a Solicitar Certos Testes de Laboratório Clínico

ÉÉÉS DEMAIS LABORATÓRIOS CLÍNICOS DESENVOLVEM métodos de utilização de testes, um de seus objetivos é limitar a solicitação de testes duplicados, incorretos e caros, enquanto continuam a trabalhar em colaboração com todos os médicos solicitantes.

Os diretores de laboratórios clínicos certamente não querem antagonizar os médicos e não estão interessados em discutir a adequação clínica sobre cada teste. Em vez disso, estes patologistas prefeririam melhorar a cultura de encomenda de testes.

Gary W. Procop, M.D., MS, Diretor Médico, Enterprise Test Utilization e Serviços Consultivos de Patologia na Clínica Cleveland, disse que o programa de gerenciamento de utilização de testes laboratoriais (UM) na Clínica Cleveland é projetado para melhorar o atendimento ao paciente. “Trata-se de encontrar uma base comum para o benefício do paciente”, disse ele.

“Quando iniciamos este programa não queríamos excluir alguns médicos e incluir outros”, disse ele. “Também não queríamos começar a ter argumentos acadêmicos.

“Então adotamos a abordagem de que, se alguns médicos comumente ordenam esses testes em suas práticas, então eles sabem como usá-los”, disse Procop. “Esses médicos se tornaram nossos considerados usuários.

“Além disso, se um teste de laboratório complexo e caro é um teste que um médico encomenda com muita pouca frequência, ou encomenda-o apenas por interesse, então esse médico provavelmente não deveria estar encomendando esse teste”, ele explicou. “Mas há outras maneiras que esses médicos podem encomendar testes”. Eles podem consultar um geneticista ou obter uma consulta do grupo de usuários considerados. Para esses testes, eles precisariam justificar o pedido.

Grupo de usuários considerados

“Quando olhamos para quem estava pedindo testes de alto custo, muitas vezes era genética médica, neurologia ou neurologia pediátrica”, ele comentou. “Eles estavam encomendando esses testes com frequência e por isso era natural colocá-los no grupo de usuários considerados”

O que vem a seguir para a gestão da utilização na Clínica Cleveland? “Consideramos implementar mais restrições, mas outras restrições criam mais desafios”, observou Procop. “Além disso, não queremos acabar micromanagerando as decisões dos médicos”. Esse não é o papel dos nossos patologistas, uma vez que encomendar médicos deve ter alguma autonomia dentro da razão”. É o paciente deles, afinal de contas. E lembre-se, nosso objetivo é um programa de gerenciamento de utilização que seja um ganho para todos.

“É por isso que nossa ênfase é no cuidado do paciente, não no controle de custos”, concluiu Procop. “Se estamos colaborando para oferecer os melhores cuidados para cada paciente, então sempre encontraremos pontos em comum com os médicos sobre como usar os testes laboratoriais clínicos da forma mais apropriada”, explicou ele. “Eles podem dar a um paciente o teste errado ou podem interpretar mal os resultados ou ambos. Em outras palavras, há aspectos de cuidado e segurança do paciente a esta iniciativa.

Testes complexos e caros

“Para restringir estes testes apenas aos médicos que são experientes na ordenação destes testes e na explicação dos resultados, nós criamos uma lista de usuários considerados”, comentou ele. “Estes são principalmente geneticistas médicos e alguns especialistas.
“Se um médico não é um dos usuários considerados, então exigimos uma consulta de um geneticista médico ou outro usuário considerado”, disse Procop. “Porque esta é uma intervenção eletrônica, ela opera sem nenhum trabalho adicional por parte do laboratório.

Improved Test ordering

“Nós começamos este programa em novembro de 2011 e até dezembro de 2014, nós paramos 349 testes e economizamos $784.127”, ele afirmou. “Não só foram encomendados menos testes, mas muitas vezes, os geneticistas recomendaram um teste diferente”

Na edição de maio do Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop e colegas publicaram um artigo sobre esta iniciativa, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagnostico 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Nossos dados mostram que quando um médico não autorizado encomenda um teste em ambulatório, cerca da metade (48%) é abandonada”, observou Procop. “Em outras palavras, eles abandonam a ordem.

“Quando há uma referência a um geneticista clínico, 31% das ordens passam”, disse ele. “Temos cerca de 13% dos testes de uso restrito que são reordenados por um usuário considerado”. E apenas 8% são reordenados por um usuário não considerado”. Para pedidos hospitalares, 75% dos pedidos são cancelados e o restante é encaminhado para uma consulta de geneticista clínico.

Subespecialistas apropriados

“O importante aqui é que estamos empurrando os pacientes para os subspecialistas apropriados”, enfatizou Procop. “Aqueles pacientes que precisam de aconselhamento genético agora recebem esse aconselhamento e isso se traduz em melhor atendimento ao paciente.

“Para nossa quarta intervenção, contratamos um conselheiro genético baseado em laboratório”, disse Procop. “A cada dia, essa pessoa passa por cima da lista de envio e chama o médico solicitante se houver algum problema com o teste que está sendo pedido. O conselheiro genético deve ter
grandes habilidades de comunicação e boa inteligência emocional.

“Ela revisa o histórico do paciente, o médico que faz o pedido e o teste que está sendo pedido”, ele continuou. “Se tudo parecer bem, a ordem vai direto ao assunto. E se ela tiver uma pergunta, ela chama o médico que faz o pedido. Desde setembro
2011, essa conselheira já fez 452 intervenções e liberou mais de US$ 1 milhão em economias.
“Atualmente, estamos considerando a expansão do grupo de aconselhamento genético”, observou Procop. “O emprego de um conselheiro genético baseado em laboratório não só economiza o dinheiro do hospital, mas o mais importante é que este indivíduo pode ajudar a orientar médicos menos experientes para o teste genético apropriado.”

Programa de Aconselhamento Genético

Na verdade, o retorno do investimento para esta posição é rápido. “As evidências mostram que o conselheiro genético cobriu seu salário nos dois primeiros meses de trabalho”, acrescentou ele. “Desde setembro de 2011, os dados coletados mostram que das 152 ordens de testes, 88 (58%) foram canceladas após uma consulta com o conselheiro genético, 37 ordens (24%) foram alteradas, e 27 (18%) ordens foram enviadas”, lembrou Procop. Nos 24% dos testes que foram alterados, ela ajudou a direcionar o médico solicitante para um teste mais apropriado”. Dessa forma, estamos contribuindo para uma abordagem baseada em equipe, que é o futuro da medicina.

“Quando olhamos para 2007, vimos que o volume de testes genéticos foi na maioria das vezes plano até 2011 e que os custos estavam aumentando constantemente”, observou Procop.

“Após a introdução da intervenção do conselheiro genético em 2011, tanto o custo quanto o volume caíram drasticamente.

“Uma razão tanto para os custos quanto para a queda do volume é que os médicos não estão mais pedindo o teste errado”, disse ele. “Isso significa que não estamos pagando o dobro porque o laboratório pagaria pelo primeiro teste e então – se isso fosse errado – nosso laboratório precisaria pedir o teste correto e pagar por esse também.

Efeito do Uso Restrito e Intervenções de Triagem Genética/MGP

Cortesia do Gary Procop, M.D. M.S, na Clínica Cleveland, a implementação da TERCEIRA INICIATIVA dentro do programa de gestão de utilização de testes laboratoriais da Clínica Cleveland envolveu a melhoria dos cuidados com os pacientes através de uma melhor colaboração na encomenda de testes moleculares e genéticos caros.

Físicos familiarizados com estes testes caros foram colocados numa lista de “utilizadores considerados” e podiam encomendar estes testes conforme necessário. Os médicos que não são considerados usuários devem consultar um geneticista médico, acionado por um aviso eletrônico no momento da encomenda dos testes. O laboratório emprega o seu próprio conselheiro genético. Como mostra o quadro acima, após a implementação de restrições eletrônicas em pedidos de testes de laboratório e a exigência de revisão do conselheiro genético em 2011, tanto o volume de testes moleculares caros quanto os custos desses testes caíram substancialmente.

Diagnóstico do paciente mais rápido

“Em tal situação, o laboratório paga duas vezes, e há muito tempo perdido antes que o paciente obtenha o diagnóstico correto”, afirmou Procop. “Então esta intervenção está ajudando os médicos a encomendar o teste certo e – se não for o teste certo na encomenda inicial – nós os ajudamos a encontrar o teste certo para seus pacientes.

“Nossa quinta e última intervenção é nossa dispendiosa iniciativa de notificação de teste”, observou Procop. “Este programa é para testes que excedem um determinado limiar monetário. Claramente esta intervenção é muito necessária. Para qualquer destes testes, o sistema CPOE mostra um aviso que diz, ‘Por favor, considere cuidadosamente se este teste é absolutamente necessário’

“O aviso também explica que o teste custa à Clínica Cleveland mais de $1.000 (ou $2.000, $3.000, etc.) e a seguradora do paciente pode não cobri-lo”, ele continuou. “Se a seguradora não cobrir o teste, então o paciente pode ser faturado diretamente”. Para estes testes, o médico solicitante pode prosseguir ou não. Desde que implementamos esta iniciativa em abril de 2013, paramos 165 testes e economizamos $262.221,