Abstract
Alguns cirurgiões gerais são frequentemente solicitados a avaliar a dor abdominal aguda que tem um diagnóstico diferencial expandido em mulheres em idade fértil. A apendicite aguda é responsável por muitas emergências cirúrgicas como uma causa comum de dor pélvica não ginecológica. Em alguns raros casos, a apendicite aguda tem demonstrado ocorrer simultaneamente com uma variedade de doenças ginecológicas. Relatamos um caso de apendicite aguda simultânea e endometrioma ovariano rompido.
1. Introdução
Os cirurgiões gerais são frequentemente solicitados a avaliar a dor abdominal aguda; contudo o diagnóstico diferencial deve ser expandido em mulheres em idade fértil. A apendicite aguda é responsável por 27,5% das emergências cirúrgicas abdominais e é a causa mais comum de dor pélvica não ginecológica. Em alguns raros casos, a apendicite aguda tem demonstrado ocorrer simultaneamente com uma variedade de doenças ginecológicas, o que pode contribuir para o dilema diagnóstico. Relatamos um caso de apendicite aguda simultânea e endometrioma ovariano rompido.
2. Apresentação do Caso
Uma chinesa de 24 anos sem história médica ou cirúrgica anterior foi internada no Hospital Flushing com história de dor abdominal periumbilical de um dia, que migrou para o quadrante inferior direito. Uma revisão dos sistemas foi positiva para náuseas, vômitos e anorexia, negativa para febre subjetiva ou calafrios. O paciente estava afebril e hemodinamicamente estável. Seu exame físico foi pertinente para o quadrante inferior direito e sensibilidade suprapúbica, negativo para distensão, guarda, rebote ou rigidez. Seu exame ginecológico foi negativo para movimento cervical e sensibilidade uterina ou anexial, e seu último período menstrual foi 19 dias antes. A medicação incluía contracepção oral. Os exames laboratoriais revelaram uma contagem de glóbulos brancos de 15,9 K/μL com 80,7% de neutrófilos. A urinálise estava normal, e o teste de gravidez de urina deu negativo. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pelve com contraste intravenoso e oral revelou um apêndice levemente dilatado, medindo 7,5 mm de diâmetro, e espessamento de parede leve consistente com apendicite aguda (Figura 1). Achados adicionais incluíram uma grande massa ad anexial esquerda parcialmente cística, medindo 5 × 8,5 × 6 cm com ascite pélvica moderada, que foi confirmada por ultrassonografias transabdominais e transvaginais (US) (Figura 2). O fluxo arterial foi demonstrado em ambos os ovários, excluindo-se a torção ovariana.
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O diagnóstico diferencial incluiu cisto ovariano com inflamação periappendiceal secundária versus apendicite aguda com cisto ovariano rompido concomitantemente de grande complexo. As equipes cirúrgica e ginecológica, em conjunto, realizaram a laparoscopia diagnóstica. No intra-operatório, o apêndice apareceu inflamado, sem sinais de necrose, perfuração ou formação de abscesso. O cisto ovariano media aproximadamente 7 cm e foi encontrado parcialmente rompido com sangue escuro na pélvis, bem como lesões do tipo endometriose dispersa no peritônio pélvico. A apendicectomia laparoscópica e a cistectomia do ovário esquerdo foram realizadas sem complicação (Figura 3). O laudo patológico revelou (1) apendicite aguda com apêndice medindo 4,5 × 0,6 cm com serosa lisa e aderências fibrosas escassas e (2) endometrioma medindo 5,5 × 3 × 2,2 cm com tecido membranoso bronzeado, cinza, púrpura, borracha, sem áreas sólidas ou tecido papilar. A evolução pós-operatória foi sem intercorrências, com exceção da anemia aguda, que exigiu uma transfusão de hemácias empacotadas. O paciente estava indo bem com duas semanas de seguimento pós-operatório.
3. Discussão
Dores abdominais em mulheres jovens podem se apresentar como um dilema diagnóstico único. Uma história completa e um exame físico que inclua um exame ginecológico é fundamental para determinar a etiologia da dor. O diagnóstico diferencial inclui mas não se limita à apendicite aguda versus entidades ginecológicas como a gravidez ectópica, endometriose, torção ovariana ou doença inflamatória da pelve, para citar algumas, tendo em mente que podem ser concomitantes com a apendicite aguda ou outras doenças cirúrgicas.
A apendicite aguda acarreta um risco vitalício de 7% com um pico de ocorrência entre os 10 e 30 anos de idade e é responsável por 27,5% das emergências cirúrgicas. A incidência anual nos Estados Unidos é de 130.000 por ano. A dor no quadrante inferior direito é o indicador mais poderoso de apendicite aguda, apesar da localização periumbilical inicial, mas isso pode variar com a anatomia do paciente, idade e gravidez. Anorexia, náuseas (90%) e vômitos (75%) também estão presentes. O exame físico provavelmente revela sensibilidade do quadrante inferior direito no ponto de McBurney, sensibilidade localizada à percussão, guarda, sinal positivo de psoas, sinal de obturador, sinal de Rovsing e/ou sinal de Dunphy. A leucocitose (>10000 por mm3) está presente em 80% dos casos; no entanto, a leucocitose por si só tem uma baixa especificidade. Uma contagem elevada de leucócitos em conjunto com neutrofilia e nível elevado de proteína C reativa, entretanto, tem uma sensibilidade de 97 a 100%. A ultra-sonografia (sensibilidade: 83%) com apêndice não compressível > 6 cm de diâmetro e tomografias computadorizadas (sensibilidade: 90%) identificando alterações inflamatórias periappendiceas são utilizadas para auxiliar no diagnóstico. Na histopatologia, a apendicite aguda é caracterizada por ulceração da mucosa e infiltrado polimorfo transmural muitas vezes com necrose mural e uma resposta inflamatória serosal que é demonstrada na lâmina de patologia do apêndice do nosso paciente (Figura 4) .
Endometriomas, também conhecidos como quistos de chocolate ou cistos endometrióides, contêm produtos sanguíneos avermelhados escuros e degenerados de cor castanha. Eles ocorrem durante os anos reprodutivos em 17-44% de todas as mulheres com endometriose. Infertilidade e dismenorréia ocorrem porque os cistos são mais freqüentemente encontrados nos ovários e menos comumente em cul-de-sac anterior/posterior, nos ligamentos uterosacrais, no útero ou no cólon. Os achados do exame físico incluem sensibilidade ou nódulos no cul-de-sac ou ligamentos uterossacrais, dor com movimento uterino, massas adnexais aumentadas ou fixação de adnexa ou útero em posição retrovertida. As radiografias simples podem mostrar endometrioma calcificado 10% do tempo. A US transvaginal, a TC e a ressonância magnética (RM) podem ajudar no diagnóstico. Na US, 50% classicamente aparecem como um cisto unilocular e menos comumente um cisto multiloculado, uma lesão cística sólida (15%), lesão puramente sólida (1%), ou cisto anecóico (2%) em pacientes pós-menopausa. Os achados nas tomografias mostram um foco hiperdenso dentro de um cisto ovariano que pode ajudar a diferenciar um endometrioma de outras massas pélvicas. Na RM, focos bem definidos marcadamente hipointensos com a lesão cística na imagem ponderada em T2 tinham uma sensibilidade de 93%, mas baixa especificidade de 45%, já que outros tipos de lesões císticas adantágicas hemorrágicas, como os cistos hemorrágicos funcionais dos ovários, parecem semelhantes .
Gravidez ectópica pode ocorrer na trompa de Falópio, colo uterino, ovário ou abdômen com incidência de 60.000 por ano nos Estados Unidos . Ruptura da gravidez ectópica é uma emergência médica e pode resultar em dor abdominal ou pélvica significativa. Em mulheres em idade reprodutiva, nível urinário ou sérico de gonadotropina coriônica humana (β-hCG) e ajuda pélvica dos EUA no diagnóstico.
Doença inflamatória pélvica (DIP) pode levar a endometrite, salpingite, ooforite, peritonite, perihepatite e abscesso tubo-ovariano. A PID tem uma incidência de 1.000.000 de mulheres por ano nos Estados Unidos. Achados comuns incluem corrimento vaginal, sintomas urinários, histórico de DIP, sensibilidade fora do quadrante inferior direito, sensibilidade do movimento cervical, e urinálise positiva. Sonografia pélvica e tomografia computadorizada identificam encalhamento de gordura, líquido endometrial, detritos e planos de tecido indistintos .
Cistos hemorrágicos do corpo lúteo comumente ocorrem em mulheres em idade fértil entre os dias 20-26 do ciclo menstrual ou durante o primeiro trimestre da gravidez, contabilizando a admissão hospitalar em 4% das mulheres antes dos 65 anos de idade. Os cistos rompidos estão associados ao início súbito de dor abdominal inferior unilateral, náuseas e vômitos, sangramento vaginal, fraqueza, síncope e sensibilidade do ombro. Ultra-som, TC e RM podem identificar o cisto hemorrágico ovariano ou uma massa anexa associada a alta atenuação do líquido pélvico representando hemoperitônio .
Torção ovariana ocorre quando cistos ovarianos ou neoplasias, geralmente ≥5 cm, giram ao redor do pedículo vascular comprometendo o fluxo sanguíneo e resultando em isquemia do ovário, o que pode levar a necrose, hemorragia ou peritonite . A torção do ovário foi estimada em 2,7% das emergências cirúrgicas. O exame físico pode revelar uma massa ad anexa palpável . A ultrassonografia com Doppler colorido identifica comprometimento do fluxo sanguíneo e o tratamento é sempre a detorsão cirúrgica.
A endometriose endendiceal ocorre como uma entidade separada com incidência entre 0,054% e 0,8% . Pode apresentar sintomas semelhantes a apendicite aguda, endometriose, melena, sangramento gastrointestinal inferior, intussuscepção cecal e perfuração . Alguns pacientes apresentam patologia apendiceal concomitante . Embora não existam diretrizes atuais para a apendicectomia em pacientes com endometriose, a apendicectomia pode ser considerada como parte do tratamento cirúrgico na endometriose para evitar diagnósticos errados no futuro.
4. Conclusão
Este caso ilustra como distúrbios ginecológicos concomitantes podem ocorrer em pacientes com apendicite aguda. Nosso paciente apresentou um início agudo de dor epigástrica que irradiava para o quadrante inferior direito, maciez no ponto de McBurney, e leucocitose que são achados clássicos na apendicite aguda. No entanto, o seu baixo hematócrito e dor suprapúbica eram atípicos. Curiosamente, ela não tinha sensibilidade de movimento cervical ou massa ad anexa palpável. As imagens relataram apendicite aguda e endometrioma. Isso serve para lembrar que um quadro clínico atípico em mulheres também deve promover estudos de imagem com o objetivo de aumentar a precisão diagnóstica. Fomos capazes de tratar esta paciente de forma adequada com uma abordagem multidisciplinar. Tal abordagem pode ajudar a prevenir falhas no sistema e melhorar a segurança e resultados do paciente.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.