O papel do governo dos EUA nas políticas e programas de saúde tem suas raízes na Constituição. Esse papel é deixado claro por Lawrence A. Gostin:

O desenho constitucional revela uma intenção clara de conferir poder ao governo em todos os níveis para proteger a saúde e a segurança da comunidade. Por suas primeiras sentenças, a Constituição fornece autoridade legislativa ou política única no Congresso, e o primeiro poder legislativo enumerado é o de prover a defesa comum e o bem-estar geral dos Estados Unidos. O papel legislativo é promulgar leis necessárias para proteger a população de danos e promover a saúde (por exemplo, pureza de alimentos e drogas, saúde e segurança ocupacional e um ambiente saudável) (Gostin 2000, p.2838).

Os poderes concedidos ao governo federal para regular o comércio interestadual, para tributar e para gastar têm sido os poderes mais importantes usados para proteger e promover a saúde da população. Foi somente com as políticas defendidas pelo presidente Franklin Roosevelt na década de 1930, incluindo a Previdência Social, que a cláusula previdenciária foi utilizada para expandir o papel federal nos programas sociais domésticos. O programa Medicare, promulgado em 1965 para financiar hospitais e serviços médicos para idosos e deficientes, e o Programa Medicare – programa federal-estatal conjunto para financiar assistência médica a certas categorias de pobres – foi baseado nas autoridades concedidas na Lei original da Previdência Social de 1935, que representou uma mudança fundamental no papel do governo federal.

Políticas que afetam a saúde pública começam com o poder legislativo, que consiste nas duas casas do Congresso (o Senado e a Câmara dos Representantes). Tanto o Senado como a Câmara dos Deputados afetam como ou se as políticas que afetam os programas de saúde e ambientais se tornam lei. O Congresso muitas vezes determina qual departamento ou agência federal irá implementar essas políticas. O Congresso também desempenha um papel primordial no financiamento das funções de saúde pública do governo federal. Nenhum dinheiro pode ser gasto por um departamento ou agência federal a menos que seja apropriado pelo Congresso.

Os estados desempenham um papel central na promoção e proteção da saúde da população. Os estados têm o que são descritos como poderes reservados que lhes permitem exercer todos os poderes inerentes ao governo que não são concedidos ao governo federal ou proibidos aos estados pela Constituição. Críticos ao papel dos estados na saúde pública são os poderes policiais – Gostin define o poder policial como:

A autoridade inerente do estado (e, por delegação, do governo local) de promulgar leis e regulamentos para proteger, preservar e promover a saúde, a segurança, a moral e o bem-estar geral do povo. Para alcançar esses benefícios comunitários, o estado mantém o poder de restringir, dentro dos limites constitucionais federais e estaduais, os interesses pessoais em liberdade, autonomia, privacidade, bem como os interesses econômicos em liberdade ou contrato como usos da propriedade (Gostin 2000, p. 2980).

O papel atribuído aos estados tornou a relação do governo federal e dos estados nos programas sociais domésticos, incluindo a saúde pública, crítica para alcançar os objetivos das políticas domésticas. Esses papéis evoluíram, particularmente desde a expansão do papel federal durante o New Deal de Roosevelt, na década de 1930. O federalismo, que descreve essa relação, tem suas raízes na palavra latina para pacto. Para descrever a formação da sociedade política por indivíduos mutuamente consensuais, a palavra relacionada “compacto” tinha sido usada pelo filósofo John Locke quase cem anos antes da ratificação da Constituição dos EUA. Nos Estados Unidos, o árbitro final do papel do governo federal e dos estados é a Suprema Corte. Muitos tribunais, inclusive o tribunal a partir do ano 2000, têm sido fortes defensores dos direitos dos estados contra o domínio federal. Outros tribunais (por exemplo, a Corte Warren) têm definido um papel federal mais forte (por exemplo, direitos civis, direitos reprodutivos das mulheres).

As agências estaduais de saúde e os departamentos locais de saúde estão cada vez mais estruturados dentro da estrutura de subsídios categóricos federais em programas de ajuda para saúde pública, saúde ambiental e assistência médica. Os múltiplos departamentos e agências em nível federal que financiam programas de saúde pública são freqüentemente refletidos na organização dos programas em nível estadual e local.

SSEIS FUNÇÕES CORE

O papel do governo dos EUA na proteção e promoção da saúde da população é amplo e complexo, mas pode ser descrito dentro de seis funções amplas: (1) elaboração de políticas, (2) financiamento, (3) proteção da saúde pública (por exemplo, estabelecimento de normas e regulamentação), (4) coleta e divulgação de informações, (5) capacitação para a saúde da população, incluindo pesquisa e treinamento, e (6) gestão direta dos serviços de saúde. As interações dos três ramos do governo federal entre si e com os governos estaduais são críticas para o desempenho de cada função. Este artigo, no entanto, focaliza o poder executivo do governo federal. A formulação de políticas envolve o Congresso, o presidente, os secretários de gabinete e seus principais funcionários. O Poder Judiciário pode desempenhar um papel fundamental (por exemplo, aborto, direitos civis, saúde ambiental, funções federais-estaduais). O financiamento depende, antes de tudo, da autorização e apropriação de fundos pelo Congresso. Depois que esses fundos são apropriados, há controle pelo Escritório de Gestão e Orçamento na Casa Branca, com a distribuição real dos fundos pelos departamentos e agências (por exemplo, Administração do Financiamento da Saúde). Todas as outras atividades são realizadas principalmente pelos departamentos e agências, com supervisão da Casa Branca e do Congresso.

Todas as seis funções básicas devem ser efetivamente realizadas no nível federal para uma efetiva função federal de saúde. Quando se trabalha de forma coordenada, essas funções independentes criam uma sinergia que apóia uma abordagem da saúde baseada na população. As prioridades atuais e a organização dos programas federais de saúde, no entanto, revelam uma confusão sobre a missão federal de saúde e sobre como se organizar para alcançá-la. Em termos de gastos, as maiores prioridades são o financiamento da assistência médica aos indivíduos e a pesquisa biomédica. As prioridades em saúde pública têm se refletido em programas de saúde pública com enfoque em múltiplas doenças, categorizados, que são mais frequentemente tratamentos do que prevenção.

Uma prioridade alternativa para a ação federal em saúde seria estabelecer como meta a definição de 1988 da missão da saúde pública pelo Comitê para o Estudo do Futuro da Saúde Pública do Instituto de Medicina:

O Comitê define a missão da Saúde Pública como cumprindo o interesse da sociedade em assegurar as condições nas quais as pessoas possam ser saudáveis. Seu objetivo é gerar esforços comunitários organizados para atender ao interesse público em saúde, aplicando conhecimentos científicos e técnicos para prevenir doenças e promover a saúde. A missão da saúde pública é abordada por organizações privadas e indivíduos, bem como por órgãos públicos. Mas a agência governamental de saúde pública tem uma função única: zelar para que os elementos vitais estejam presentes e que a missão seja adequadamente abordada (OIM 1988, p. 5).

Primeira ênfase foi dada a esta missão de saúde pública e à capacitação para a saúde da população, ou à coleta e difusão de informações sobre a saúde da população, particularmente em nível estadual e local.

Fazer política. A elaboração de políticas de saúde é uma função crítica do governo federal. Ela envolve a criação e utilização de uma base de evidências, informada por valores sociais, de modo que os tomadores de decisão possam moldar legislação, regulamentação e programas para alcançar a agenda dos líderes nacionais. Isso envolve a interação dos poderes executivo e legislativo, influenciado por uma variedade de atores do setor não governamental, e muitas vezes temperado pela ação do poder judiciário.

As políticas são refletidas na legislação que autoriza programas particulares, e na apropriação de fundos pelo Congresso para fins particulares que não requerem uma legislação especial (por exemplo, a criação de uma base de evidências, informada por valores sociais, para que os tomadores de decisão possam moldar a legislação, a regulamentação e os programas para alcançar a agenda dos líderes nacionais, Pessoas Saudáveis 2010 ).

O Poder Judiciário pode afetar as políticas públicas federais e suas funções de saúde pública, modificando a base legal para iniciativas de saúde pública em decisões proferidas pelos tribunais federais, incluindo e pela Suprema Corte dos EUA. Enquanto o Congresso deve promulgar as leis que estabelecem as políticas federais de saúde pública e apropriar os fundos para implementar essas leis, o Poder Judiciário pode influenciar as políticas públicas nos Estados Unidos interpretando as políticas em relação à Constituição e às leis federais. Por exemplo, a Suprema Corte, sob a presidência do presidente Earl Warren, tomou decisões de fundamental importância em duas áreas diretamente relacionadas com a saúde pública: os direitos civis e reprodutivos. Mais recentemente, o Tribunal Rehnquist limitou a interpretação da cláusula comercial pelo Congresso.

Dependente da prioridade dada pelo presidente às questões de saúde, muitas propostas de políticas de saúde pública e de saúde ambiental se desenvolvem na Casa Branca, incluindo o Escritório de Gestão e Orçamento (OMB), bem como por departamentos do gabinete, agências independentes (por exemplo, EPA), e comissões (por exemplo, Comissão de Segurança de Produtos de Consumo). Dentro do poder executivo, a direção da política de saúde vem do Escritório Executivo do Presidente, particularmente do Escritório de Gestão e Orçamento, do Conselho de Qualidade Ambiental e do Conselho de Políticas Internas (dirigido por um assistente especial do presidente).

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (USDHHS) desempenha um papel importante em iniciar, moldar e, finalmente, implementar e monitorar os efeitos da legislação aprovada pelo Congresso e assinada pelo presidente. Ele faz isso em coordenação com o Escritório Executivo do Presidente, particularmente o Escritório de Gestão e Orçamento (OMB), Congresso, governos estaduais, indústrias regulamentadas, fornecedores, beneficiários e outros grupos de interesse. O cargo de Secretário de Saúde e Serviços Humanos tem as mais amplas responsabilidades sobre os programas de saúde pública no nível federal, mas esse papel é limitado devido a essa ampla dispersão dos programas federais de saúde pública e assistência médica. A organização e gestão do USDHHS foi substancialmente alterada em 1994, quando a Administração da Previdência Social (núcleo do departamento de 1953 a 1994) foi removida do USDHHS pelo Congresso e estabelecida como uma agência independente. Em 1995, o secretário assumiu a autoridade direta sobre as oito agências do Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS), designando-as como divisões operacionais subordinadas ao secretário. O secretário assistente de saúde tornou-se assim um funcionário e não um gerente de linha. Outro fator que afetou o papel do secretário foi a promulgação da reforma da previdência social em 1996, que eliminou os programas de previdência social federal que operavam há mais de sessenta anos e transferiu as decisões sobre políticas e programas para os estados – com apoio financeiro federal, mas pouca direção política. A diminuição do papel da política previdenciária aumentou a importância relativa do papel do secretário em termos de políticas e programas de saúde.

O secretário delega a responsabilidade aos componentes do USDHHS. O Centro de Medicina e Serviços Médicos (CMMS), a Administração sobre Envelhecimento (AOA), a Agência para Crianças e Famílias (ACF), e as divisões operacionais do Serviço de Saúde Pública dos EUA (i.e., os Institutos Nacionais de Saúde, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a Agência para Substâncias Tóxicas e Registro de Doenças, a Administração de Recursos e Serviços de Saúde {HRDA], a Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental, o Serviço de Saúde Indiano, e a Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde). O papel do secretário como principal funcionário da saúde pública do país vai além da administração de programas federais, pois o secretário é o principal assessor de saúde do presidente.

Financiamento. O governo federal tem um papel muito grande no financiamento dos cuidados de saúde. No Medicare, o governo federal financia diretamente a assistência médica aos idosos, mas o Medicare cobre apenas cerca de 50% do custo da assistência médica aos idosos (por exemplo, não cobre os medicamentos prescritos). O governo federal também fornece um grande subsídio para os programas estaduais Medicaid, fornecendo de 50 a 80 por cento de seus fundos. Os funcionários federais têm suas compras de seguro saúde subsidiadas pelo governo federal, assim como os dependentes de militares.

Medicare, Medicaid, e os Programas Estaduais de Seguro Saúde Infantil (SCHIP) são administrados pelos Centros de Medicare e Medicaid Service (CMMS). Através desses programas, o CMMS oferece seguro saúde direta ou indiretamente a mais de 74 milhões de americanos. Para executar esses programas, o CMMS tem uma equipe relativamente pequena para implementar a política por meio de regulamentos e supervisionar o desempenho das seguradoras que administram o Medicare Parte A (seguro hospitalar) e Parte B (seguro médico) e pagam aos prestadores pelos serviços prestados. Estes são chamados de “intermediários fiscais” (Parte A) e “transportam” (Parte B). O CMMS também supervisiona as agências estatais que administram o Medicaid e o SCHIP. É também responsabilidade do CMMS combater a fraude e o abuso nos programas Medicare e Medicaid. Outras responsabilidades do CMMS incluem o estabelecimento de políticas nacionais de pagamento aos prestadores de cuidados de saúde, a realização de pesquisas sobre a eficácia dos serviços de saúde e a aplicação das políticas relacionadas com a qualidade dos serviços de saúde. A regulamentação dos laboratórios clínicos que realizam testes em pacientes pagos pelo Medicare também se enquadra na jurisdição do CMMS com aconselhamento do CDC.

Protecção da Saúde Pública. A proteção à saúde pública é a mais clássica das funções de saúde pública desempenhadas pelos governos federal e estaduais. Os governos em todos os níveis usam sua situação de saúde e capacidade de vigilância de doenças para avaliar os riscos à saúde e usam seus poderes de estabelecimento de padrões e regulamentação para proteger o público contra esses riscos.

Baseado nas evidências científicas disponíveis através de avaliações de risco, estabelecimento de padrões e regulamentação em nível federal envolve quatro grandes áreas: (1) certificação de provedores (por exemplo, para laboratórios clínicos através da Clinical Laboratory Improvement Act e certificação de provedores como hospitais que atendem aos padrões da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e, assim, qualificam-se para pagamento de Medicare); (2) certificação de compradores e seguros (por exemplo, através da colaboração com estados para estabelecer critérios de viabilidade financeira de planos de saúde e entidades de seguro de saúde que lhes permitam operar no mercado); (3) estabelecimento de padrões (por exemplo para serviços de prevenção clínica adequados à idade, cronogramas de imunização, água limpa, qualidade do ar e segurança no local de trabalho, bem como padrões de qualidade de cuidados de saúde estabelecidos pelo HCFA para provedores de cuidados de saúde a receberem financiamento do Medicare); e (4) regulamentos (por exemplo para a segurança e qualidade dos alimentos; a segurança e eficácia de medicamentos prescritos, produtos biológicos, tais como produtos sanguíneos e vacinas, dispositivos médicos e cosméticos; segurança rodoviária; saúde e segurança ocupacional; controle da poluição do ar e da água; pesticidas; radiação; resíduos tóxicos; e produtos de consumo.)

As agências de financiamento, tais como o HCFA (que administra o Medicare e o Medicaid), também implementam regulamentos para assegurar o cumprimento da intenção do Congresso no que diz respeito à administração de programas. Os tipos de medidas regulatórias incluem regulamentos de comando e controle, padrões de desempenho e documentos de orientação. Um exemplo do poder regulatório que o governo federal tem é o poder de emitir uma certificação de provedor de saúde e/ou comprador/segurador; como em 1966, quando os hospitais tiveram que ser certificados que estavam em conformidade com a Lei de Direitos Civis de 1964 (por exemplo, que barraram a segregação) para receber os pagamentos do Medicare. Mais de 3.000 hospitais tiveram de dessegregar antes da implementação do Medicare em 1 de julho de 1966, a fim de receberem os pagamentos do Medicare.

A base para o estabelecimento de normas na regulamentação permanece fundamentada na ciência; a base de pesquisa é em grande parte gerada pelas agências DHHS. Estas regulamentações são revistas pelo USDHHS e OMB antes de se tornarem definitivas.

As principais agências reguladoras federais são a Food and Drug Administration (drogas, biologia, dispositivos médicos, cosméticos), o Departamento de Agricultura (carne, aves e ovos), o Departamento de Energia (gestão ambiental relacionada à radiação, gestão de resíduos radioativos civis), o Departamento do Trabalho (saúde e segurança ocupacional), o Departamento de Transportes (segurança automóvel e rodoviária), o Departamento do Tesouro (álcool, tabaco e armas de fogo), assim como os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e HCFA (laboratórios clínicos, prestadores de cuidados de saúde), a Agência de Proteção Ambiental (controle da poluição do ar e da água), a Comissão de Segurança de Produtos de Consumo e a Comissão Reguladora de Energia Nuclear.

Colhimento e Divulgação de Informações. O governo federal é responsável pela coleta e disseminação de informações relacionadas à saúde pública e aos sistemas de prestação de cuidados de saúde. Esta parte da função de avaliação é de suma importância para a prática da saúde pública e avaliação de risco. O Censo Norte-Americano tem as mais básicas responsabilidades de coleta de dados federais. O Centro Nacional de Estatísticas de Saúde (NCHS) do HHS é a principal agência de coleta e comunicação de informações de saúde. A coleta de dados para fins de saúde pública é uma responsabilidade compartilhada com os governos estaduais e locais. A coleta e divulgação de informações inclui pelo menos seis funções: (1) requisitos de informação para programas financiados por subsídios federais; (2) vigilância de desastres; (3) estatísticas nacionais vitais e de saúde; (4) inquéritos à população (por exemplo, Inquérito de Informação de Saúde, Inquérito Nacional de Saúde e Exame Nutricional); (5) informação sobre custos de cuidados de saúde, prestação e utilização; e (6) resultados de pesquisas. O governo federal apresenta informações sobre a saúde da nação através de sua publicação anual Health, Estados Unidos. Publica também muitos outros relatórios. Pesquisas particularmente importantes realizadas pela NCHS são a Pesquisa de Saúde e a Pesquisa Nacional de Saúde e Exame Nutricional (NHANES). A Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) conduz a Pesquisa Nacional de Despesas com Assistência Médica, enquanto a Administração de Financiamento de Assistência Médica (HCFA) conduz a Pesquisa de Beneficiários de Medicare e também coleta e divulga informações sobre os gastos nacionais com saúde.

No futuro, o desenvolvimento da Infra-Estrutura Nacional de Informação em Saúde será fundamental para aumentar a capacidade de colaboração entre os governos federal, estadual e local. A proliferação de programas categóricos de saúde pública (há mais de 200) no nível federal tornou a coordenação e colaboração mais complexa e mais difícil em todos os níveis de governo.

Capacitação para a Saúde da População. A capacitação para a saúde da população deve assegurar a capacidade dos órgãos federais de cumprir efetivamente suas responsabilidades de promover e proteger a saúde da população. Também deve assegurar que outros níveis de governo, que compartilham responsabilidades pela saúde, tenham os recursos – humanos, financeiros e organizacionais – para cumprir suas responsabilidades, sejam eles delegados pelo governo federal ou aqueles pelos quais têm responsabilidade primária.

Os principais investimentos federais em capacitação têm apoiado a pesquisa biomédica, o desenvolvimento de recursos humanos e o desenvolvimento de capital de instalações (e.A função de pesquisa e treinamento é dominada pelo apoio à pesquisa biomédica (básica e clínica) por parte dos Institutos Nacionais de Saúde. Localizados em Bethesda, Maryland, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) compreendem vinte e sete institutos e centros separados, incluindo o Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental, localizado na Carolina do Norte. O NIH aproximou-se dos US$ 20 bilhões em 2001. A missão do NIH é ajudar a financiar o trabalho em seus próprios laboratórios e em universidades, hospitais, instituições privadas de pesquisa e indústria privada para descobrir novos conhecimentos que possam potencialmente melhorar a qualidade dos cuidados médicos e a compreensão dos processos da doença. Enquanto parte da PHS, a pesquisa no NIH está focada principalmente na pesquisa biomédica e clínica básica, com pouca ênfase na saúde da população (por exemplo, determinantes da saúde) ou prevenção. O NIH também apoia a formação em investigação, mas numa escala mais modesta do que no passado.

O maior apoio à formação de profissionais de saúde consiste no financiamento da formação médica de pós-graduação (GME) por parte do Medicare. O financiamento da GME fornece apoio salarial direto aos residentes em treinamento em hospitais que cuidam de pacientes Medicare (chamado de pagamentos diretos de educação médica) e pagamento aos hospitais de ensino pelos custos mais elevados do tratamento de pacientes Medicare em hospitais de ensino (pagamentos indiretos de educação médica). Os pagamentos da GME anulam o financiamento para treinamento de profissionais de saúde pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde ou outras divisões operacionais dentro do USDHHS.

A pesquisa de serviços de saúde é apoiada de forma muito modesta, e muito abaixo do que é necessário. A pesquisa e treinamento em saúde pública é uma terceira categoria que recebe apenas apoio limitado do USDHHS, particularmente através do CDC e HRSA.

Nunca houve um investimento federal sistemático ou adequado em infra-estrutura de saúde pública (por exemplo, laboratórios de saúde pública), sistemas de informação de base ampla para vigilância de doenças ou risco ambiental, saúde populacional, qualidade da água, segurança alimentar) e educação em saúde populacional e treinamento da força de trabalho. Em comparação com os bilhões gastos pelo Medicare para apoiar a educação médica graduada, o governo federal gasta menos de US$ 5 milhões anualmente para treinamento em saúde pública.

A colaboração entre agências (departamentos dentro do governo federal) para promover a saúde da população requer capacitação gerencial, particularmente sistemas de informação para atender às necessidades de várias agências colaboradoras que vão além dos limitados sistemas de dados que servem principalmente para assegurar a responsabilidade do programa. Isso muitas vezes se torna mais difícil porque o Congresso às vezes coloca maiores exigências às agências (por exemplo, FDA, HCFA), mas reduz seus orçamentos para o apoio administrativo necessário para cumprir suas responsabilidades expandidas.

As relações entre estados federais são uma área particularmente importante para a construção de capacidade. O governo federal já está usando intermediários, incluindo governos estaduais e locais, para grande parte do que faz.

Gestão Direta de Serviços de Saúde. O Departamento de Defesa, incluindo o Exército, Marinha e Força Aérea, o Serviço de Saúde da Índia do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, o Departamento de Assuntos Veteranos realiza a gestão direta da saúde pública e dos serviços médicos. O Serviço de Saúde Pública dos EUA também presta assistência médica a prisioneiros em prisões federais e a membros da Guarda Costeira. O atendimento médico anteriormente prestado aos marinheiros mercantes através de um sistema de hospitais e clínicas do serviço público de saúde foi eliminado durante a administração Reagan.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(veja também: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografia

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