Eu amo a pesquisa fisiológica. Eu assumo isso em estudos baseados em evidências a qualquer momento. Nesta edição do AJRCCM (pp. 425-430), o artigo de Saey e colegas de trabalho (1) é um caso perfeito no ponto.

Há anos que temos lutado para entender como o treinamento físico melhora a tolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC). A evidência não poderia ser mais clara que o treinamento reabilitativo melhora a tolerância ao exercício; um grande número de ensaios aleatórios pode agora ser citado. Um documento baseado em evidências (2) e uma meta-análise (3) o proclamaram como um fato. Agora vem este pequeno e inteligente estudo que não apresenta sequer uma intervenção de treinamento. Contudo, brilha como um farol na escuridão para iluminar a verdade. Agora podemos entender porque uma intervenção de treinamento deve ser bem sucedida na maioria dos pacientes. A fundamentação fisiológica para a prática da reabilitação pulmonar é agora sólida como rocha.

Tem sido um longo caminho. Recentemente, no final dos anos 80, o treinamento físico foi proclamado para produzir apenas benefícios psicológicos (4); seu principal efeito foi o de aliviar medos irreais de dispnéia (5). Presumiu-se que os pacientes com doença grave tinham uma limitação ventilatória ao exercício – ou seja, o exercício era limitado por uma dispnéia intolerável antes que os músculos deambulação ficassem muito estressados. Um corolário desta teoria foi que a melhoria da função do músculo do exercício não seria de nenhum benefício. Além disso, a limitação ventilatória impediu que as taxas de trabalho fossem capazes de produzir o efeito fisiológico do treinamento necessário para melhorar a função muscular. Em outras palavras, o exercício acima da intensidade crítica do treinamento era impossível.

Demorou um pouco para se chegar aos preceitos desta teoria. Estudos de base fisiológica com medidas de resultados independentes do esforço demonstraram claramente que um efeito de treinamento fisiológico poderia ser alcançado em taxas de trabalho que estes pacientes poderiam sustentar. Níveis mais baixos de lactato circulante em um determinado nível de exercício (6) e níveis mais altos de enzimas aeróbicas nos músculos treinados (7) foram provas inequívocas de uma melhor função muscular. Isto é aparentemente possível porque os músculos de ambulação da maioria dos pacientes com DPOC funcionam tão mal (devido ao descondicionamento e talvez devido a uma miopatia específica da DPOC) (8) que a intensidade crítica do treino é extraordinariamente baixa.

O segundo passo foi mostrar que a melhoria da função dos músculos de ambulação tem um efeito salutar na tolerância ao exercício. A melhoria da função da musculatura de exercício pode aliviar a limitação ventilatória? A limitação ventilatória ao exercício ocorre porque a necessidade ventilatória ao exercício é anormalmente alta e porque o nível de ventilação que o paciente pode manter é anormalmente baixo. Foi postulado (9) e depois demonstrado (6) que como a acidose láctica estimula a ventilação, um programa de treinamento produziria uma menor necessidade ventilatória em proporção à redução da acidose láctica provocada por um determinado nível de exercício. Este achado levou à sugestão de que somente pacientes que demonstraram ser capazes de manter um nível elevado de ácido láctico durante o exercício deveriam ser submetidos a programas de treinamento reabilitativo de alta intensidade (10). No entanto, este conceito não sustentava a água; os pacientes com doenças graves demonstraram que obtinham benefícios claros de programas rigorosos de exercício físico, quer fossem ou não capazes de elevar substancialmente os níveis de lactato em circulação (11).

Foi necessária uma mudança de paradigma. O conceito de que a tolerância ao exercício de pacientes com DPOC grave era limitada apenas pela ventilação que eles podiam sustentar lentamente começou a ser desafiada. Um grande estudo afirmou que, subjetivamente, os pacientes com DPOC eram frequentemente limitados em sua tolerância ao exercício pelo desconforto das pernas, bem como pela dispnéia (12). Além disso, constatou-se que a tolerância ao exercício foi pouco correlacionada com medidas da função pulmonar (por exemplo, VEF1) e melhor correlacionada com a massa muscular da perna ou área da secção transversal (13). A força muscular também foi considerada um bom preditor de tolerância ao exercício (14).

O estudo de Saey e colegas de trabalho fornece mais do que informação correlativa. Um método objectivo para determinar se uma tarefa de exercício produz fadiga dos músculos deambulação foi utilizado. Em um grupo de 18 pacientes com DPOC grave (o VEF1 médio foi previsto em 29%), a metade correspondeu à sua definição de fadiga contrátil ao final de um teste de ergômetro de taxa de trabalho constante até a exaustão. Isto significa que este subgrupo está limitado na sua tolerância ao exercício pela sua musculatura deambulatória? Isto não foi de forma alguma aparente porque estes pacientes também cumpriram a medida tradicional de limitação ventilatória: A ventilação de pico durante o exercício foi em média 97% da ventilação voluntária máxima. O clincher foi que quando a limitação ventilatória foi aliviada por um broncodilatador que produzia um VEF1 que era em média 15% maior do que o placebo, a tolerância ao exercício não foi melhorada no subgrupo que exibia fadiga contrátil. Claramente, esses pacientes foram limitados em sua tolerância ao exercício pela fadiga de seus músculos deambulação.

Posso usar essas informações para melhorar nossa seleção de pacientes que são mais propensos a se beneficiar de um programa de treinamento físico? Provavelmente não – pelo menos ainda não. A técnica para determinar a fadiga contrátil utilizada por Saey e colegas de trabalho é tecnicamente exigente, provavelmente específica para o tipo de tarefa de exercício utilizado e provavelmente demasiado variável para permitir a sua utilização para seleccionar indivíduos.

É melhor utilizar estes resultados para estimular a rededicação e estabelecer estratégias destinadas a melhorar a função dos músculos deambulação em todos os pacientes com DPOC. A intolerância ao exercício é frequentemente a principal queixa destes pacientes e é frequentemente a principal fonte de debilidade. O exercício físico continuará provavelmente a ser a forma mais eficaz de melhorar a tolerância ao exercício e devem ser explorados métodos para melhorar a eficácia dos programas de exercícios de reabilitação. Também devem ser realizadas pesquisas de agentes farmacológicos capazes de melhorar a resistência muscular. Princípios fisiológicos devem orientar o desenho de experimentos para avaliar estes avanços terapêuticos.