Patientes com sintomas frequentes e graves de doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE) requerem uma terapia orientada com as estratégias de tratamento mais eficazes. As opções de tratamento actuais incluem abordagens farmacológicas e cirúrgicas.

Testes aleatórioseverais comparando a terapia com inibidor de bomba de prótons (PPI) com a cirurgia laparoscópica anti-refluxo têm sido conduzidos, particularmente em termos de curto-médio prazo. Alguns destes ensaios mostraram uma vantagem para a terapia cirúrgica no resultado e na relação custo-eficácia após alguns anos, enquanto que o ensaio LOTUS mostrou uma vantagem para a terapia moderna com PPI após 5 anos (1). A mais recente revisão da Cochrane (2), incluindo quatro ensaios controlados, concluiu que a qualidade de vida de curto prazo específica da DRGE (QoL) foi melhor no grupo da fundoplicação laparoscópica (LF) do que no grupo do tratamento médico. No entanto, o resultado entre a LF e o tratamento médico foi impreciso para a QdV geral a curto e médio prazo, QdV específica para a GERD a médio prazo, percentagem de pessoas com eventos adversos, disfagia a longo prazo e regurgitação ácida a longo prazo. Nenhum dos estudos randomizados comparando a LF com a terapia com PPI relatou QdV a longo prazo (HRQoL) ou QdV específica de GERD.

A maioria dos estudos na literatura cirúrgica incluiu apenas pacientes que responderam adequadamente às PPIs. Os pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento com PPI, no entanto, são frequentemente encaminhados para cirurgia. A evidência disponível para a eficácia da FL em pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento de IPP foi revisada por Lundell et al. (3). Em todos os estudos incluídos, as IC ofereceram uma melhora substancial e clinicamente relevante nos sintomas de DRGE, medidas fisiológicas dos parâmetros de DRGE e QoL em respondedores parciais além daquelas fornecidas apenas pelo tratamento com PPI. No entanto, os sintomas voltaram a ocorrer em cerca de 30-35% dos pacientes uma década após a FL, nos estudos que relataram dados de acompanhamento a longo prazo. Em geral, os estudos de seguimento a longo prazo sugerem que os excelentes resultados a curto prazo da cirurgia anti-refluxo se deterioram com o tempo. Alguns pacientes podem reverter ao uso da terapia de PPI a longo prazo, ou precisar de cirurgia de revisão para melhorar o controle dos sintomas após a recorrência dos sintomas. Os efeitos colaterais da fundoplicação de Nissen, como disfagia, aumento do inchaço e flatulência e incapacidade de arrotar ou vomitar também podem limitar o sucesso da cirurgia anti-refluxo.

Broeders et al. (4) reportaram o resultado de 10 anos de um estudo controlado aleatorizado sobre laparoscopia (LNF) e Nissen fundoplicação convencional (CNF) em pacientes com DRGE refratária à PPI, com foco na eficácia e taxa de reoperação. Um total de 148 pacientes (79 LNF, 69 CNF) participaram deste estudo de seguimento de 10 anos. Os sintomas da DRGE foram aliviados em 92,4% e 90,7% após LNF e CNF, respectivamente. O efeito da cirurgia na auto-avaliação da saúde em geral foi medido em uma escala de 3 pontos que varia de “melhorada”, para “inalterada”, para “piorada”. Uma escala visual analógica (EVA), validada para avaliação da QoL após cirurgia esofágica, foi utilizada para medir o impacto sobre a QoL. A escala variava de 0 a 100, onde 0 representava a pior saúde possível e 100 representava saúde perfeita. A saúde geral (74,7% vs. 72,7%, NS) e a QoL (pontuação da escala analógica visual: 65,3 vs. 61,4, NS) melhoraram de forma semelhante em ambos os grupos. O percentual de pacientes que teriam optado pela cirurgia novamente foi semelhante também (78,5% vs. 72,7%, NS). Os autores concluíram que a eficácia de 10 anos do LNF e CNF é comparável em termos de melhora dos sintomas de DRGE, uso de PPI, QoL e controle objetivo do refluxo.

Como uma continuação deste estudo randomizado, Oor et al. (5) relataram resultados de 17 anos destas séries de pacientes. Um total de 111 pacientes (60 LNF, 51 CNF) participaram deste estudo de seguimento de 17 anos. Os sintomas do DRGE foram aliviados em 90% e 95% (NS) após LNF e CNF, respectivamente. Ambos os grupos demonstraram melhora significativa em saúde geral (77% vs. 71%, NS) e QoL (75,3 vs. 74,7, NS). Uma ou mais reintervenções cirúrgicas foram realizadas em 18% e 45% após LNF e CNF, respectivamente (P=0,002). No total, 16% dos pacientes foram submetidos a reintervenção cirúrgica para DRGE recorrente e/ou disfagia persistente, sem diferença significativa entre os grupos de estudo (12% vs. 22%). As hérnias incisionais foram operadas com maior frequência no grupo convencional (3% vs. 14%). O percentual de pacientes que teriam optado pela cirurgia novamente foi semelhante também (82% vs. 69%, NS). O uso diário de medicamentos antiácidos foi relativamente elevado em ambos os grupos (42% vs. 49%, NS). Os autores concluíram que os efeitos da fundoplicação nos resultados sintomáticos e na saúde geral permanecem por até 17 anos após a cirurgia.

Como devemos interpretar esses resultados? A resolução completa dos sintomas da DRGE (Visick I) foi observada em 50% vs. 53% dos pacientes nos grupos LNF e CNF, e melhora dos sintomas (Visick II) em 45% vs. 37% dos pacientes, respectivamente. A saúde geral e a QoL geral melhoraram igualmente em ambos os grupos de estudo, mas nenhuma comparação foi feita com a população normal. A porcentagem de pacientes que teriam optado pela cirurgia novamente foi de cerca de 70-80%. O número de pacientes em terapia com PPI foi relativamente alto, e cerca de 16% dos pacientes necessitaram de reoperação para DRGE/diafagia recorrente. Os pacientes em terapia com PPI, ou os que foram reoperados para DRGE/disfagia recorrente foram considerados como sucesso do tratamento, se assintomáticos ou melhorados no final do acompanhamento? O significado do uso da terapia com PPI a longo prazo é discutível sem medidas objetivas, e pode não ser um marcador confiável de falha cirúrgica. As re-infecções são geralmente realizadas por falha na melhoria dos sintomas existentes ou novos sintomas de DRGE. Com base no conhecimento actual, a cirurgia para procedimentos anti-refluxo falhados é tecnicamente exigente e a taxa de sucesso não é igual à dos procedimentos primários.

A avaliação da eficácia da cirurgia anti-refluxo ou do tratamento médico como tratamento permanente para a DRGE depende da determinação do que deve ser considerado um resultado bem sucedido ou falhado. Do ponto de vista do paciente, é a resposta aos sintomas experimentados pelos pacientes que determina o sucesso ou fracasso da cirurgia anti-refluxo ou da PPI-terapia. Idealmente, os resultados a longo prazo após a cirurgia anti-refluxo devem ser examinados em múltiplos domínios, incluindo a resposta aos sintomas, os efeitos secundários da cirurgia, os resultados endoscópicos, o estudo de pH-metria/impedância H 24-h para identificar pacientes com DRGE verdadeiramente recorrentes, a percepção subjectiva do paciente sobre o sucesso global da operação e a QdV geral e específica da doença, reflectindo o estado funcional dos pacientes em comparação com a população normal. A complexidade da coleta de dados é evidente.

Instrumentos de QVSeveral foram desenvolvidos e utilizados para avaliar a QV geral e específica de doenças gastrointestinais superiores, incluindo DRGE (6). Vários estudos demonstraram que a QVR em pacientes com doença de refluxo é significativamente prejudicada em comparação com a população geral. Estudos anteriores também demonstraram que a HRQoL de pacientes com sucesso de tratamento a longo prazo parece ser semelhante à da população em geral. O fracasso da cirurgia anti-refluxo e a recorrência dos sintomas piora significativamente a QdV na maioria das dimensões. A presença de vários instrumentos de QV usados em diferentes estudos, no entanto, limita a interpretação e comparação dos resultados.

Embora os pacientes que relatam alívio/melhoria dos sintomas da DRGE possam ser considerados como um resultado bem sucedido do tratamento, definindo e relatando o sucesso ou fracasso do tratamento de forma mais objetiva, pode dar uma melhor percepção da eficácia da cirurgia anti-refluxo a longo prazo. Alguns estudos definiram que a cirurgia anti-refluxo falhou se pelo menos um dos seguintes critérios estiver presente: persistência ou recorrência de azia ou regurgitação moderada a grave ocorrendo mais de uma vez a cada 2 semanas (grau 2) ou diariamente (grau 3) ou ambos; disfagia moderada a grave relatada em combinação com azia ou regurgitação ou ambos; uso de medicação PPI diária ou semanal; evidência endoscópica de erosão; monitoramento patológico de pH 24-h e necessidade de cirurgia de refazer. Entretanto, não há critérios uniformes disponíveis.

A abordagem videolaparoscópica da fundoplicação tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico da DRGE, reduzindo as complicações perioperatórias e facilitando a recuperação pós-operatória. Para o longo prazo (>10 anos), dados limitados indicam uma diminuição da eficácia da cirurgia laparoscópica anti-refluxo. A avaliação dos sintomas, escores de sintomas e avaliação da QdV relatados em diferentes estudos têm sido diferentes, fazendo um apelo por escalas de sintomas mais uniformes e ferramentas de QdV. Além disso, uma definição precisa e internacionalmente aceita por consenso do sucesso ou fracasso do tratamento para avaliar a eficácia da cirurgia anti-refluxo é uma questão crítica.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: O autor não tem conflitos de interesse a declarar.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Cirurgia laparoscópica de fundoplicação versus tratamento médico para a doença do refluxo gastro-esofágico (GORD) em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Revisão sistemática: fundoplicação laparoscópica para a doença do refluxo gastroesofágico em respondedores parciais aos inibidores da bomba de prótons. Mundo J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Dez anos de fundoplicação laparoscópica e convencional nissen: ensaio clínico randomizado. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: Uma Plea para Aconselhamento e Esclarecimento de Pacientes. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Avaliação da qualidade de vida na doença do refluxo gastro-esofágico. Intestino 2004;53 Suppl 4:iv35-9.