PDF da Nutrição 0811
A comunidade médica tem se interessado pela nutrição administrada por via intravenosa desde os anos 1600; entretanto, fontes confiáveis de nutrientes intravenosos não foram estabelecidas até os anos 60. Como um jovem interno, Stanley Dudrick, MD, lutando para salvar pacientes que não podiam ser nutridos oralmente ou via tubo de alimentação, dedicou-se a encontrar uma maneira de fornecer nutrientes a pacientes sem um trato gastrointestinal funcional.1 Ele foi capaz de demonstrar que a nutrição intravenosa poderia apoiar o crescimento e desenvolvimento em filhotes de beagle. Continuando a refinar sua solução nutritiva, ele começou a administrar sua solução nutritiva intravenosa para selecionar pacientes humanos.1
Outro desafio foi encontrar um acesso venoso adequado para a administração da nutrição hipertônica. Dudrick descobriu que o uso da cauterização subclávia permitiu que os nutrientes fossem rapidamente diluídos dentro do sistema venoso central, diminuindo assim a probabilidade de complicações trombóticas. Em 1968, Dudrick deu alta a um paciente de 36 anos de idade com um trato gastrointestinal não funcional para casa com seu recém desenvolvido suporte nutricional intravenoso. A paciente tinha câncer de ovário metastático no estágio final; no entanto, era provável que morresse mais cedo por inanição do que pela progressão da doença. O suporte nutricional domiciliar aumentou sua expectativa de vida e melhorou sua qualidade de vida.
O desenvolvimento da nutrição parenteral (PN) contra-indicou uma crença antiga de que a administração nutricional inteiramente através das veias era impossível, impraticável, ou inacessível. A capacidade de fornecer nutrientes a pacientes sem um tracto gastrointestinal funcional acabou por salvar vidas que de outra forma se teriam perdido por desnutrição.
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Fórmulas precoces PN consistiram em dextrose e hidrolisados proteicos de caseína ou fibrina, que mais tarde foram substituídos por aminoácidos cristalinos. As infusões de lipídios intravenosos não estavam disponíveis até os anos 70. Na década de 1980, as emulsões lipídicas intravenosas tornaram-se uma fonte de calorias. Ao mesmo tempo, a FDA aprovou a nutrição parenteral total (TPN), misturas de nutrientes de emulsões gordurosas combinadas com outros nutrientes em uma mistura. Hoje, o PN é uma mistura complexa de até 40 substâncias químicas ou componentes de nutrientes diferentes. Como em qualquer formulação complexa, podem ocorrer problemas de estabilidade e compatibilidade. Composição inadequada ou contaminação pode resultar em danos ou mesmo em morte. Complicações do PN incluem infecções de cateter venoso, doenças hepatobiliares e distúrbios da glicose. Complicações podem ser minimizadas através de uma seleção cuidadosa do paciente. Este artigo aborda os méritos nutricionais do PN e seu uso em oncologia.
NUTRIÇÃO PARENTERAL VSENTERAL SENTERAL
Suporte nutricional especializado (SNS) está disponível em duas formas: nutrição parenteral e nutrição enteral. Ambas as formas são utilizadas para prevenir a desnutrição em pacientes que de outra forma não poderiam satisfazer as necessidades nutricionais estimadas por via oral.
Patientes em risco de desnutrição que são candidatos a SNS sofrem uma perda de peso involuntária de mais de 10% durante um período de 2 a 3 meses, pesam menos de 75% do seu peso ideal ou normal, e os resultados dos testes laboratoriais indicam uma pré-albumina inferior a 10 mg/dL, ou têm uma história de ingestão oral inadequada por mais de 7 dias.
A nutrição enteral fornece os nutrientes necessários aos pacientes que têm um trato gastrointestinal funcional, mas não podem ingerir nutrientes oralmente. A nutrição enteral requer a inserção de um tubo de alimentação diretamente no trato gastrointestinal para fornecer nutrição líquida via bomba, bolus ou alimentação por gravidade. É recomendado para pacientes nos quais o acesso ao trato gastrointestinal não causa trauma.
A nutrição parenteral fornece os nutrientes necessários aos pacientes por via intravenosa, contornando assim um trato gastrointestinal não funcional. A formulação PN fornece energia, fluido e vários medicamentos via acesso venoso periférico ou central. PN é recomendado para pacientes que podem se tornar ou são desnutridos e não são candidatos à nutrição enteral. A nutrição parenteral não deve ser usada rotineiramente em pacientes com o trato gastrointestinal intacto. O PN está associado a mais complicações infecciosas, não preserva a função do trato gastrointestinal e é mais caro que a nutrição enteral.
INDICAÇÕES PARA A NUTRICAÇÃO PARENTERAL
ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral) diretrizes sugerem que pacientes que não podem, não devem ou não comerão o suficiente para manter o estado nutricional adequado e têm potencial para se tornarem desnutridos são candidatos apropriados para o PN.2 Estes pacientes fracassaram nos ensaios de nutrição enteral com colocação de tubo pós-pilórico. PN também é indicado para pacientes com síndrome do intestino delgado, particularmente se menos de 150 cm de intestino delgado permanecer após a cirurgia e a fístula gastrointestinal, exceto quando o acesso enteral puder ser colocado distalmente à fístula ou o volume de saída for inferior a 200 mL/dia. Pacientes críticos que não podem receber nutrição enteral e o estado nada por boca durará mais de 4 a 5 dias são candidatos a PN. Também é iniciado em doentes com cancro com sintomas relacionados com o tratamento que afectam a ingestão oral (por exemplo, mucosite, estomatite, esofagite) se os sintomas durarem mais de 7 dias (Tabela 1). A nutrição parenteral não é bem tolerada nos casos de hiperglicemia grave, azotemia, encefalopatia, hiperosmolaridade e desequilíbrio electrolítico e fluido grave, devendo ser retida até se observar uma melhoria.
COMPOSIÇÃO MACRONUTRIOSA
Os hidratos de carbono são a principal fonte de energia para o corpo humano. O cérebro e os tecidos neurais, eritrócitos, leucócitos, as lentes dos olhos e a medula renal requerem glicose ou a utilizam preferencialmente. A base de todas as soluções PN são carboidratos, mais comumente dextrose monoidrato. A dextrose fornece 3,4 kcal/kg e está disponível em concentrações de 5% a 70%, com concentrações mais altas usadas principalmente para pacientes com restrições de fluidos.
Proteína é necessária para manter a estrutura celular, reparo tecidual, defesa imunológica e massa muscular esquelética. A proteína é fornecida sob a forma de aminoácidos cristalinos em concentrações que variam de 3% a 20%. Aminoácidos fornecem 4 kcal/kg.
Soluções de aminoácidos são geralmente uma mistura fisiológica de ambos os aminoácidos essenciais e não essenciais. Soluções de aminoácidos específicos de doenças estão disponíveis e são usados principalmente para doenças renais e hepáticas. Os pacientes com função renal em declínio que ainda não são candidatos a diálise correm o risco de acumulação de nitrogénio ureico quando infundidos com aminoácidos não essenciais. Estes pacientes recebem apenas aminoácidos essenciais. Pacientes com encefalopatia hepática grave podem se beneficiar de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs). Os BCAAs são oxidados principalmente no músculo, e não no fígado, preservando as vias metabólicas hepáticas em caso de insuficiência hepática. Em geral, soluções de aminoácidos específicos da doença oferecem um perfil incompleto de aminoácidos e não devem ser usados por mais de 2 semanas.
Lípidos em emulsão de óleo na água concentrações que variam de 10% a 30% fornecem gorduras em PN. Soluções lipídicas atualmente disponíveis nos Estados Unidos contêm triglicerídeos de cadeia longa (LCT) na forma de óleo de soja ou de cártamo, fosfolípidos de ovo como emulsificante, água e glicerol para criar uma solução isotônica.
Inclusão de lipídios na nutrição IV previne a deficiência de ácido graxo essencial (EFA). Soluções que fornecem até 4% do total de calorias de ácido linoleico ou 10% do total de calorias de emulsões à base de óleo de açafroa irão satisfazer os requisitos diários de EFA. Os pacientes que recebem PN sem lipídios, geralmente aqueles com alergia a ovos, devem ser monitorados quanto à deficiência de ácido graxo essencial. A queda excessiva de cabelo, a cicatrização deficiente da ferida, a pele seca e escamosa e os resultados dos testes de laboratório para uma relação trieno:tetraeno de mais de 0,2 são indicadores da deficiência de EFA. Em pacientes com alergia a fosfolípidos de ovo, pode ser aplicado óleo na pele para prevenir a deficiência de AAE. A dose recomendada é de 2 a 3 mg/kg/d óleo de semente de açafroa durante 12 semanas.
A partir da edição de 01 de agosto de 2011 do Oncology Nurse Advisor