A blastomicose é uma micose profunda crônica ou subaguda causada por um fungo dimórfico chamado Blastomyces dermatitidis, que geralmente produz doença pulmonar e, em menor grau, formas extra-pulmonares como perfis cutâneos, osteoarticulares e geniturinários, entre outros.12,17,19,22 A blastomicose é predominantemente uma micose do Canadá e Estados Unidos da América (EUA); é endêmica nos estados do meio-oeste do Canadá, ao redor dos Grandes Lagos, e especialmente nos estados do sul e sudeste dos EUA.2,19,21 No México, a doença nunca foi relatada como autóctone; há apenas cinco casos relatados, dois deles relacionados à imigração para os Estados Unidos.9,13,18,20,23
A blastomicose cutânea é a forma extra-pulmonar mais comum da doença; constitui 40-80% de todos os casos e pode ser classificada como primária ou secundária. Aqui apresentamos um caso de blastomicose cutânea em um imigrante mexicano, adquirida na área endêmica dos EUA.3,12,21
Caso clínico
Um camponês de 57 anos de idade apresentou uma história de 5 anos de uma placa verrucosa de 10cm×8cm, coberta com crostas melicéricas e escamas com uma fístula localizada na região axilar direita que aparentemente começou após uma picada de inseto e manipulação da área. O paciente referiu que a lesão cutânea se desenvolveu aproximadamente 15 dias após a lesão inicial (Fig. 1). Ele tinha uma história de imigração através de vários estados dos EUA durante 4 anos, incluindo Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio e Indianapolis. Neste último, trabalhou na produção e manuseio de composto orgânico como fertilizante.
(a) Placa verrucosa (inicial); (b) após tratamento; (c) Fístula e lesão ulcerativa (inicial); (d) após tratamento.
O paciente não procurou tratamento até retornar ao México, onde foi examinado no serviço de dermatologia, e a primeira impressão clínica sugeriu uma coccidioidomicose cutânea ou tuberculose cutânea. A radiografia do tórax foi negativa para doença pleuro-pulmonar e óssea, e a fistulografia também foi negativa. Lavagem broncoalveolar, exame directo da expectoração, culturas e baciloscopia à procura de micobactérias foram negativos. As reacções intradérmicas para PPD, esporotricina e coccidioidina foram negativas. O exame direto (KOH 10%), Giemsa e Papanicolaou mostraram leveduras monoabsorventes, e a cultura em ágar dextrose de Sabouraud (25 dias, 28°C) desenvolveu uma colônia esbranquiçada e de crescimento lento, microscopicamente com micélios abundantes septados e múltiplas conidias piriformes sésseis de 4-6μm, algumas delas emergindo de conidióforos curtos (com ramificações, lembrando letra “L”) (Fig. 2); o dimorfismo térmico foi comprovado. A biópsia de pele relatou um granuloma tuberculoide, circundando algumas leveduras monoplásticas com uma parede espessa e refractiva (Fig. 3). O estudo por meio de PCR das regiões ITS1 e ITS4, e o domínio D1-D2 tornou a espécie Ajellomyces dermatitidis (teleomorfo de B. dermatitidis) identificada. O teste de susceptibilidade antifúngica da estirpe isolada de B. dermatitidis (1245-10), realizado com o método M38-A2 do CLSI, produziu os seguintes valores de concentração inibitória mínima (MIC): anfotericina B 0.125μg/ml (intervalo de referência 1-2μg/ml); itraconazol 0.250μg/ml (ref. 0.06-0.25μg/ml); voriconazol 0.125μg/ml (ref. 0.015-0.125μg/ml) e posaconazol 0.125μg/ml (ref. 0.06-0.25μg/ml).10 Os intervalos de referência são as gamas MIC para a estirpe de referência Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Com base nos resultados dos testes de susceptibilidade e de acordo com a relação custo-benefício, foi prescrito itraconazol 200mg/dia, e prednisona 0,5mg/kg/dia foi administrada apenas por 30 dias (a fim de evitar fibrose). Posteriormente, o itraconazol foi aumentado para 300mg/dia durante 3 meses, e um esquema de redução foi instalado posteriormente. O tempo total de terapia foi de 8 meses. O paciente conseguiu a cura clínica e micológica. Após dois anos de seguimento não há evidência de atividade da doença (Fig. 1).
(a) Blastomyces dermatitidis, cultura filamentosa em ágar dextrose Sabouraud 28°C, 25 dias; (b) Microconidia séssil e microconidia emergente de conidióforos curtos (“lollipop-like”); (c) B. dermatitidis, cultura de leveduras em ágar sabouraud dextrose, 37°C, 5 dias; (d) leveduras com base espessa.
(a) Histopatologia, granuloma tuberculoidal (H&E, ×10). (b) Microabscess com blastoconidia (H&E, ×100). (c) Blastoconidia com base espessa (Giemsa, ×100).
Discussão
Blastomicose, também chamada de doença de Gilchrist ou doença de Chicago, é uma micose profunda ou sistêmica típica que afeta principalmente o pulmão. Entretanto, o envolvimento secundário extrapulmonar pode ser visto, sendo os casos cutâneos os mais comuns.17,19
É difícil estabelecer se o caso aqui apresentado constitui um caso cutâneo primário ou secundário. Consideramos como blastomicose cutânea primária, devido à história de trauma na região axilar do paciente ao trabalhar em Indianápolis (fertilizante), que é o local suspeito onde a doença começou, e devido à ausência de envolvimento pulmonar. Entretanto, a cronicidade do processo torna-o duvidoso.
Existem poucos casos primários de blastomicose cutânea relatados na literatura, embora possam estar subestimados devido à possibilidade de sua cura espontânea, algo que acontece na esporotricose.4,11,12 Os casos geralmente começam com inoculação fúngica na pele devido a um traumatismo. Após um período de incubação de 2-3 semanas, desenvolve-se um câncer acompanhado de linfangite e linfadenite. A principal manifestação clínica é uma lesão verrucosa, nodular ou papular; poucos pacientes apresentam úlceras ou lesões pustulosas. 3,6-8,16,18,19 No nosso caso, o paciente mencionou uma mordida e manipulação prévia de inseto no local onde a lesão se desenvolveu, de modo que poderia ser o caminho de entrada. Apesar de sua longa história, a lesão teve uma progressão lenta, aproximadamente 10cm2 em 5 anos. O diagnóstico inicial foi coccidioidomicose porque a maioria dos imigrantes mexicanos atravessou a fronteira dos EUA através das áreas desérticas da fronteira (Califórnia, Arizona).3 No entanto, o paciente viveu por longos períodos de tempo em áreas endêmicas de blastomicose. Este caso constitui um exemplo daquelas doenças importadas como resultado da migração, praticamente não relatadas no México, trazidas do exterior. O prognóstico dos casos cutâneos primários é bom e a disseminação ocorre apenas quando o paciente está imunossuprimido.2,14,16 A histopatologia mostrou uma reação tipo granulomato-tuberculóide típica, com poucas leveduras de monoabsorção com parede espessa, observada com coloração de hematoxilina-eosina, mas mais evidente com coloração de PAS.12,14,21,23, Obtivemos uma linhagem clássica de B. dermatitidis, confirmada também como A. dermatitidis por técnicas de biologia molecular (PCR de regiões ITS1, e ITS4, domínio D1-D2); esta técnica traz uma especificidade e sensibilidade próximas a 100%.1,12,15,21
Segundo as Clinical Practice Guidelines for the management of blastomycosis,5 itraconazole é a droga de escolha para os casos primários não complicados de blastomicose cutânea, com uma dosagem de 100-300mg/dia, obtendo uma boa resposta em três meses, em média. No nosso caso, o paciente respondeu bem ao tratamento com itraconazol a 300mg/dia, sendo importante ressaltar o tratamento combinado com prednisona (dose intermediária), que preveniu a fibrose e retração da área axilar. Para casos cutâneos secundários, a dose recomendada é de 400mg/dia. A menor MIC para nossa cepa de B. dermatitidis foi obtida com voriconazol e posaconazol10; entretanto, decidimos começar com itraconazol devido ao seu baixo custo.10,12,19,21
Consideramos este um caso de interesse de blastomicose cutânea adquirida nos Estados Unidos (Indianapolis), mas diagnosticada e tratada na Cidade do México, onde a doença praticamente não existe, refletindo uma das múltiplas questões relacionadas ao fenômeno migratório entre nossos países mais próximos.