Introduction

Labor é o processo através do qual um feto e a placenta são libertados do útero através da vagina. O trabalho de parto humano divide-se em três fases. A primeira fase é ainda dividida em duas fases. O parto bem sucedido envolve três fatores: esforços maternais e contrações uterinas, características fetais e anatomia pélvica. Esta tríade é classicamente referida como o passageiro, poder e passagem. Os médicos normalmente usam múltiplas modalidades para monitorar o trabalho de parto. Os exames cervicais seriados são usados para determinar a dilatação cervical, o derrame e a posição fetal, também conhecida como a estação. A monitorização do coração fetal é empregada quase continuamente para avaliar o bem-estar fetal durante o trabalho de parto. A Cardiotocografia é utilizada para monitorar a freqüência e adequação das contrações. Os profissionais médicos utilizam as informações obtidas na monitorização e exames cervicais para determinar o estágio do trabalho de parto e monitorar a progressão do trabalho de parto.

Avaliação Inicial e Apresentação do Trabalho de Parto

As mulheres freqüentemente se auto-apresentam à triagem obstétrica com preocupação com o início do trabalho de parto. As queixas mais comuns incluem contrações dolorosas, sangramento vaginal/espéctaculo hemorrágico e fuga de líquidos da vagina. Cabe ao clínico determinar se a paciente está em trabalho de parto, definido como contrações regulares, clinicamente significativas com uma mudança objetiva na dilatação cervical e/ou derrame. Quando as mulheres se apresentam pela primeira vez à unidade de parto e parto, sinais vitais, incluindo temperatura, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, freqüência respiratória e pressão arterial, devem ser obtidos e revisados para quaisquer anormalidades. A paciente deve ser colocada em monitorização cardiotocográfica contínua para garantir o bem-estar fetal. O registro pré-natal do paciente, incluindo história obstétrica, história cirúrgica, história médica, laboratório e dados de imagem, deve ser submetido a revisão. Finalmente, um histórico da doença atual, revisão dos sistemas e exame físico, incluindo um exame de espéculo estéril, deverá ser realizado.

Durante o exame de espéculo estéril, os clínicos procurarão por sinais de ruptura de membranas, tais como a formação de pooling de líquido amniótico no canal vaginal posterior. Se o clínico não tiver certeza se ocorreu ou não uma ruptura de membranas, testes adicionais, como testes de pH, exame microscópico à procura de perspicácia do fluido, ou testes laboratoriais do fluido, podem ser o próximo passo. O fluido amniótico tem um pH de 7,0 a 7,5, que é mais básico do que o pH vaginal normal. Um exame com luvas esterilizadas deve ser feito para determinar o grau de dilatação e derrame cervical. A medida da dilatação cervical é feita através da localização do os cervicais externos e do alargamento dos dedos em forma de “V”, estimando-se a distância em centímetros entre os dois dedos. O efeito é medido através da estimativa da percentagem restante do comprimento do colo do útero dilatado em comparação com o colo do útero sem face. Durante o exame cervical, também é necessária a confirmação da parte fetal que apresenta o feto. A ultrassonografia à beira do leito pode ser empregada para confirmar a apresentação e a posição da parte fetal que apresenta o feto. Menções especiais devem ser feitas no caso de apresentação pélvica devido ao aumento dos riscos de morbidade e mortalidade fetal em comparação com o feto cefálico apresentador.

Gerenciamento do Trabalho Normal

O trabalho é um processo natural, mas pode sofrer interrupção por fatores complicadores, que às vezes necessitam de intervenção clínica. O manejo do trabalho de parto de baixo risco é um equilíbrio delicado entre permitir que o processo natural prossiga enquanto limita quaisquer potenciais complicações. Durante o trabalho de parto, a monitorização cardiotocográfica é frequentemente empregada para monitorizar as contracções uterinas e a frequência cardíaca fetal ao longo do tempo. Os médicos monitoram os traçados cardíacos fetais para avaliar quaisquer sinais de sofrimento fetal que justifiquem intervenção, bem como a adequação ou inadequação das contrações. Os sinais vitais da mãe são tomados a intervalos regulares e sempre que surgem preocupações em relação a uma alteração do estado clínico. Os exames laboratoriais geralmente incluem hemoglobina, hematócrito e contagem de plaquetas e, às vezes, são repetidos após o parto se ocorrer perda significativa de sangue. Os exames cervicais em geral são realizados a cada 2 a 3 horas, a menos que surjam preocupações e justifiquem exames mais frequentes. Exames cervicais frequentes estão associados a um risco maior de infecção, especialmente se tiver ocorrido uma ruptura de membranas. As mulheres devem ter liberdade deambular livremente e mudar de posição se assim o desejarem. Um cateter intravenoso é normalmente inserido no caso de ser necessário administrar medicamentos ou líquidos. A ingestão oral não deve ser retida. Se o paciente permanecer sem comida ou bebida por um período prolongado de tempo, os fluidos intravenosos devem ser considerados para ajudar a substituir perdas, mas não precisam ser usados continuamente em todos os pacientes em trabalho de parto. A analgesia é oferecida na forma de opióides intravenosos, óxido nitroso inalado e analgesia neuraxial naqueles que são candidatos apropriados. A amniotomia é considerada como necessária para a monitorização do couro cabeludo fetal ou aumento do trabalho de parto, mas o seu uso rotineiro deve ser desencorajado. A oxitocina pode ser iniciada para aumentar contrações consideradas inadequadas.

Primeiro Estágio do Trabalho de Parto

O primeiro estágio do trabalho de parto começa quando o trabalho de parto começa e termina com dilatação cervical completa até 10 centímetros. O trabalho de parto geralmente começa espontaneamente ou pode ser induzido medicamente para uma variedade de indicações maternas ou fetais. Os métodos de indução de parto incluem amadurecimento cervical com prostaglandinas, remoção de membranas, amniotomia e oxitocina intravenosa. Embora determinar com precisão quando o trabalho de parto começa possa ser inexato, o trabalho de parto é geralmente definido como o início quando as contrações se tornam fortes e regularmente espaçadas, com aproximadamente 3 a 5 minutos de intervalo. As mulheres podem sofrer contracções dolorosas durante a gravidez que não levam à dilatação cervical ou ao derrame, referido como falso trabalho de parto. Assim, definir o início do trabalho de parto muitas vezes se baseia em dados retrospectivos ou subjetivos. Friedman et al. foram alguns dos primeiros a estudar o progresso do trabalho de parto e definiram o início do trabalho de parto como começando quando as mulheres sentiam contrações significativas e regulares. Ele agarrou a dilatação cervical ao longo do tempo e determinou que o trabalho de parto normal tem uma forma sigmoidal. Com base na análise de seus gráficos de trabalho de parto, ele propôs que o trabalho de parto tem três divisões. Primeiro, uma etapa preparatória marcada pela dilatação cervical lenta, com grandes alterações bioquímicas e estruturais. Esta também é conhecida como a fase latente da primeira etapa do trabalho de parto. Segundo, uma fase de dilatação muito mais curta e rápida também é conhecida como a fase ativa da primeira etapa do trabalho de parto. Terceira, uma fase de divisão pélvica, que ocorre durante a segunda etapa do trabalho de parto.

A primeira etapa do trabalho de parto subdivide-se ainda em duas fases, definidas pelo grau de dilatação cervical. A fase latente é comumente definida como a fase de 0 a 6 cm, enquanto a fase ativa começa de 6 cm até a dilatação cervical completa. A parte fetal apresentadora também inicia o processo de envolvimento na pélvis durante a primeira fase. Durante a primeira fase do trabalho de parto, são realizados exames cervicais seriados para determinar a posição do feto, dilatação cervical e derrame cervical. O derrame cervical refere-se ao comprimento cervical no plano anterior-posterior. Quando o colo do útero está completamente diluído e não há mais comprimento, este é referido como 100% de derrame. A estação do feto é definida em relação à sua posição na pélvis materna. Quando a parte óssea do feto está alinhada com a coluna isquial materna, o feto está em estação 0. Próximas às espinhas isquiáticas são estações -1 centímetro a -5 centímetros, e distal às espinhas isquiáticas é de +1 a +5 estação. A primeira fase do parto contém uma fase latente e uma fase ativa. Durante a fase latente, o colo do útero dilata-se lentamente até aproximadamente 6 centímetros. A fase latente é geralmente consideravelmente mais longa e menos previsível em relação à taxa de alteração cervical do que a observada na fase activa. Uma fase latente normal pode durar até 20 horas e 14 horas em mulheres nulíparas e multiparosas, respectivamente, sem ser considerada prolongada. A sedação pode aumentar a duração da fase latente do trabalho de parto. O colo do útero muda mais rápida e previsivelmente na fase ativa até atingir 10 centímetros e a dilatação cervical e o derrame são completos. O trabalho de parto ativo com dilatação cervical mais rápida geralmente começa em torno de 6 centímetros de dilatação. Durante a fase ativa, o colo uterino normalmente dilata a uma taxa de 1,2 a 1,5 centímetros por hora. Multiparas, ou mulheres com história de parto vaginal anterior, tendem a demonstrar uma dilatação cervical mais rápida. A ausência de alteração cervical por mais de 4 horas na presença de contracções adequadas ou seis horas com contracções inadequadas é considerada a paragem do parto e pode justificar uma intervenção clínica.

Segundo estágio do trabalho de parto

O segundo estágio do trabalho de parto começa com a dilatação cervical completa até 10 centímetros e termina com o parto do recém-nascido. Esta também foi definida como a fase de divisão pélvica por Friedman. Após a dilatação cervical completa, o feto desce para o canal vaginal com ou sem esforço de empurrão materno. O feto passa pelo canal vaginal através de 7 movimentos conhecidos como os movimentos cardinais. Estes movimentos incluem o noivado, a descida, a flexão, a rotação interna, a extensão, a rotação externa e a expulsão. Em mulheres que deram à luz vaginalmente anteriormente, cujos corpos se aclimataram ao parto, a segunda etapa pode requerer apenas uma breve prova, enquanto que uma mulher nulípara pode requerer uma duração mais longa. Em parturientes sem anestesia neuraxial, o segundo estágio do trabalho de parto geralmente dura menos de três horas em mulheres nulíparas e menos de duas horas em mulheres multiparosas. Em mulheres que recebem anestesia neuraxial, a segunda etapa do trabalho de parto geralmente dura menos de quatro horas em mulheres nulíparas e menos de três horas em multíparas. Se a segunda etapa do trabalho de parto dura mais do que esses parâmetros, então a segunda etapa é considerada prolongada. Vários elementos podem influenciar a duração da segunda etapa do trabalho de parto, incluindo fatores fetais, como tamanho e posição fetal, ou fatores maternos, como a forma da pelve, a magnitude dos esforços expulsivos, comorbidades como hipertensão arterial ou diabetes, idade e história de partos anteriores.

Terceira etapa do trabalho de parto

A terceira etapa do trabalho de parto tem início quando o feto é entregue e termina com o parto da placenta. A separação da placenta da interface uterina é marcada por três sinais cardinais, incluindo um jacto de sangue na vagina, um alongamento do cordão umbilical e um fundo uterino em forma globular à palpação. A expulsão espontânea da placenta demora tipicamente entre 5 a 30 minutos. Um tempo de parto superior a 30 minutos está associado a um maior risco de hemorragia pós-parto e pode ser uma indicação para remoção manual ou outra intervenção. A gestão da terceira etapa do trabalho de parto envolve a colocação de tracção no cordão umbilical com pressão fundal simultânea para efectuar um parto mais rápido da placenta.