Comentário
Náusea crônica e vômito são particularmente prejudiciais para pacientes diabéticos. Os sintomas não só são estressantes e desconfortáveis, como também interferem no funcionamento diário e promovem a deterioração do controle metabólico. O vômito é uma fonte de altos custos de hospitalização e utilização de cuidados de saúde por pacientes diabéticos.
Os A.M. têm gastroparese?
Gastroparese é definida pela presença de esvaziamento gástrico retardado sem obstrução mecânica. A anormalidade pode ser demonstrada pela retenção de alimentos em estudos de imagem ou endoscopia após um jejum noturno ou, mais precisamente, pela liberação retardada do radionuclídeo em um estudo de esvaziamento gástrico quantitativo, como ocorreu neste caso. A obstrução na região antropilórica, duodeno ou intestino delgado proximal (por exemplo, de úlcera péptica ou tumor) deve ser excluída como a causa do esvaziamento retardado. Isto geralmente é realizado com endoscopia, como foi feito para A.M., que de fato tem gastroparesia.
Felizmente, sintomas gastrointestinais superiores, especialmente náuseas e vômitos, são freqüentemente atribuídos à gastroparesia, que então se torna o foco da terapia. A gastroparese é encontrada tanto em indivíduos diabéticos como não diabéticos e tem muitas causas. O esvaziamento gástrico retardado, como o trânsito lento em outros órgãos intestinais, parece ser uma das seqüelas gastrointestinais da diabetes, mas devido às suas muitas outras causas, a relação da gastroparesia com os marcadores do avanço da diabetes (incluindo a neuropatia) é apenas modesta em pacientes sintomáticos. Até 40% dos pacientes não diabéticos com náuseas funcionais e vômitos e sem explicação patológica definível para os sintomas também têm esvaziamento gástrico retardado. Assim, a gastroparese deve ser considerada um achado inespecífico na diabetes e pode não estar relacionada ao distúrbio metabólico.
A relação dos sintomas com o esvaziamento tardio é ainda mais precária na maioria dos casos. A gastroparese é tipicamente assintomática em pacientes diabéticos. A pobre correlação entre grau de sintomas e grau de atraso no esvaziamento é conhecida, mas seu reconhecimento tem sido lento, mesmo pela comunidade gastroenterológica. Os resultados dos ensaios de tratamento têm apoiado ainda mais a dissociação.
A terapia com metoclopramida regular (Reglan) pode melhorar as náuseas e vômitos persistentes em pacientes diabéticos, mas muitos clínicos desconhecem que seus efeitos sobre o esvaziamento gástrico muitas vezes são insignificantes após apenas 2 meses de uso contínuo. Da mesma forma, os efeitos benéficos da domperidona (Motilium) (outro agente procinético dopamina-antagonista que não está aprovado para uso nos Estados Unidos) sobre o vómito não podem ser atribuídos à melhoria do esvaziamento gástrico. Ambos os agentes têm efeitos antieméticos centrais que parecem explicar seus benefícios sustentados na prática clínica.
Nenhuma alteração no esvaziamento gástrico acompanha a remissão espontânea dos sintomas na maioria dos pacientes diabéticos que se apresentam com vômitos. Assim, o achado de gastroparese não deve restringir a avaliação para causas alternativas de náuseas e vômitos, nem deve necessariamente ser atribuído a diabetes ou limitar intervenções a abordagens que aceleram o esvaziamento gástrico.
Uma avaliação neuropsiquiátrica mais detalhada seria útil?
A descoberta de evidências de neuropatia periférica ou autonômica poderia oferecer suporte para uma etiologia diabética ao atraso, mas proporcionaria poucos outros benefícios clínicos diretos. Outros sintomas e achados neurológicos estão geralmente presentes em pacientes com doenças do sistema nervoso central (SNC) que produzem vômitos (por exemplo, malignidade, infarto, infecção). Sintomas psiquiátricos de ansiedade ou depressão são comuns em pacientes com náuseas funcionais e vômitos, mas têm o mesmo papel nebuloso no início ou perpetuação desses sintomas que em outras síndromes gastrointestinais funcionais.
Solução de doenças psiquiátricas ativas pode ser necessária para reduzir os sintomas a um nível aceitável. Na avaliação transversal de pacientes diabéticos com sintomas gastrointestinais (incluindo náuseas e vômitos), os sintomas psiquiátricos predizem tanto a presença quanto a gravidade dos sintomas somáticos, em contraste com o pobre valor preditivo da gastroparese. Consequentemente, pelo menos uma avaliação psiquiátrica superficial pode ter implicações importantes no tratamento.
Que opções adicionais de tratamento poderiam ser tentadas?
O foco no esvaziamento gástrico tardio deixou muitos pacientes diabéticos com náuseas crônicas e vômitos subgeridos. Os agentes “procinéticos” são normalmente oferecidos em primeiro lugar e podem ser benéficos para alguns pacientes. Mas os benefícios são pouco prováveis restritos a ações procinéticas. Como mencionado, metoclopramida e domperidona têm efeitos aneméticos centrais pronunciados que são sustentados. O Cisapride (Propulsid), agora com disponibilidade muito limitada nos Estados Unidos, foi promovido pelas suas propriedades procinéticas e tem efeitos mais duradouros no esvaziamento gástrico do que outros compostos. Este agonista 5HT4, entretanto, também influencia favoravelmente a entrada sensorial visceral no SNC e potencialmente através deste mecanismo tem sido eficaz em pacientes não diabéticos com sintomas funcionais (com ou sem gastroparese). A eritromicina é principalmente pró-cinética em ação, mas seus efeitos benéficos no diabetes são limitados.
Quando os ensaios de tratamento pró-cinético são esgotados, os clínicos muitas vezes estão perdendo para terapias alternativas. Com base nas informações disponíveis, particularmente a má associação da gastroparese com os sintomas, preferimos tratar os pacientes diabéticos da mesma forma que trataríamos os pacientes não diabéticos com queixas gastrointestinais funcionais crónicas. Em alguns pacientes, os anticolinérgicos/antiespasmódicos, por mais contrários que possam parecer, podem ser benéficos. Outros agentes antieméticos convencionais (por exemplo, proclorperazina , promethazina ) podem ser úteis, mas, devido aos efeitos colaterais, são menos atraentes para uso crônico, diário.
Antidepressivos, particularmente os antidepressivos tricíclicos em baixa dosagem diária, podem ser particularmente úteis. Estes medicamentos beneficiam mais de 80% dos pacientes não diabéticos com síndromes de vómitos crónicos que falharam outras abordagens, os benefícios não conspicuosamente relacionados com as acções dos medicamentos psiquiátricos. Os dados preliminares apoiam uma eficácia semelhante com o uso de antidepressivos tricíclicos em indivíduos diabéticos. A.M. foi tratado e mantido em nortriptilina (Pamelor), 50 mg/dia na hora de dormir, com resposta rápida e sustentada.
Antiderdepressivos contemporâneos, incluindo SSRIs, podem funcionar através de um mecanismo diferente e têm sido menos estudados para esta indicação. Nós os reservamos para pacientes com sintomas de ansiedade ativa e/ou depressão que podem estar interferindo na resposta ao tratamento.
As intervenções psicoterapêuticas e comportamentais também podem ter um papel nos casos refratários. Os estimuladores elétricos gástricos implantados, inicialmente investigados como potenciais dispositivos procinéticos, estão agora sendo explorados ativamente em indivíduos diabéticos e não diabéticos com náuseas crônicas e vômitos por seus efeitos benéficos na modulação visceral aferente (sensorial) ao invés do esvaziamento gástrico.