por S. Grace Prakalapakorn, MD, MPH em 5 de janeiro de 2021.
Celulite orbital é uma infecção dos tecidos moles da órbita atrás do septo orbital, um tecido fino que divide a pálpebra da órbita. A infecção isolada anterior ao septo orbital é considerada como celulite pré-septal. A celulite orbital refere-se mais comumente a uma propagação aguda da infecção para a órbita a partir da extensão das estruturas periorbitárias (mais comumente os seios etmóides ou frontais adjacentes (90%), pele, dacriocistite, infecção dental, infecção intracraniana), causas exógenas (trauma, corpos estranhos, pós-cirúrgico), infecção intraorbital (endopthalmite, dacrioadenite), ou da propagação através do sangue (bacteremia com embolia séptica).
Doença
Celulite na órbita (CID-9 #376.01)
Etiologia
Celulite na órbita ocorre mais comumente quando uma infecção bacteriana se espalha dos seios paranasais para a órbita. Em crianças com menos de 10 anos de idade, a sinusite paranasal envolve mais frequentemente o seio etmoidal que se propaga através da fina lâmina papyracea da parede orbital medial até à órbita. Também pode ocorrer quando uma infecção na pele das pálpebras, uma infecção numa área adjacente, ou uma infecção na corrente sanguínea se espalha para a órbita. A drenagem das pálpebras e seios nasais ocorre em grande parte através do sistema venoso orbital: mais especificamente, através das veias orbitais superior e inferior que drenam para o seio cavernoso. Este sistema venoso é desprovido de válvulas e por esta razão a infecção pode se espalhar, em celulite pré-septal e orbital, para dentro do seio cavernoso causando uma complicação visual ameaçadora como a trombose do seio cavernoso.
Fator de risco
Fator de risco inclui doença respiratória superior recente, sinusite bacteriana aguda ou crônica, trauma, infecção ocular ou periocular, ou infecção sistêmica.
Patologia Geral
A celulite orbital pode ser causada por uma extensão das estruturas periorbitárias (seios paranasais, face e pálpebras, saco lacrimal, estruturas dentárias). Sua causa também pode ser exógena (trauma, corpo estranho, cirurgia), endógena (bacteremia com embolização séptica), ou intraorbitalar (endoftalmite, dacriloadenite). Os tecidos orbitais são infiltrados por células inflamatórias agudas e crônicas e os organismos infecciosos podem ser identificados nas seções teciduais. Os organismos são melhor identificados por cultura microbiológica. Os patógenos infecciosos mais comuns incluem as espécies estreptococócicas e estafilocócicas gram positivas. Em um artigo de Harris et al, foi observado que em crianças menores de 9 anos de idade, as infecções são tipicamente de um organismo aeróbico; em crianças maiores de 9 anos e em adultos, as infecções podem ser polimicrobianas com bactérias aeróbicas e anaeróbicas.
Os patógenos mais comuns na celulite orbital são as espécies gram positivas de Strep e Staph. As infecções estreptocócicas são identificadas em cultura pela sua formação de pares ou correntes. Os pigmentos estreptocócicos (Strep do Grupo A) necessitam de ágar sangue para crescer e apresentam hemólise clara (beta) no ágar sangue. Os estreptococos, como a pneumonia por Streptococcus, produzem hemólise verde (alfa), ou redução parcial da hemoglobina dos glóbulos vermelhos. As espécies estafilocócicas aparecem como um arranjo de agrupamento na coloração grama. O Staphylococcus aureus forma uma grande colónia amarela em meio rico em distinção do Staphylococcus epidermidis que forma colónias brancas. As barras de Gram negativo podem ser vistas tanto em celulite orbital relacionada a trauma como em pacientes recém-nascidos e imunossuprimidos. Bactérias anaeróbicas como Peptococcus, Peptostreptococcus e Bacteroides podem estar envolvidas em infecções que se estendem da sinusite em adultos e crianças mais velhas. As infecções fúngicas com Mucor ou Aspergillus precisam ser consideradas em pacientes imunocomprometidos ou diabéticos; pacientes imunocompetentes também podem ter infecções fúngicas em casos raros.
Patofisiologia
Orbital celulite ocorre mais comumente no cenário de uma infecção respiratória superior ou sinusal. O tracto respiratório superior humano é normalmente colonizado com Strep pneumoniae e a infecção pode ocorrer através de vários mecanismos. As infecções por Strep pyogenes também ocorrem principalmente no tracto respiratório. A complexa superfície celular deste organismo gram-positivo determina a sua virulência e capacidade de invadir o tecido circundante e incitar a inflamação. As infecções por estafilococos aureus ocorrem normalmente na pele e propagam-se para a órbita a partir da pele. Os organismos estafilocócicos também produzem toxinas que ajudam a promover a sua virulência e levam à resposta inflamatória observada nestas infecções. A resposta inflamatória provocada por todos estes agentes patogénicos desempenha um papel importante na destruição dos tecidos na órbita.
Prevenção primária
Identificar os pacientes e tratar eficazmente as infecções respiratórias superiores ou sinusais antes que evoluam para celulite orbital é um aspecto importante para evitar que a celulite pré-septal progrida para celulite orbital. Igualmente importante na prevenção da celulite orbital é o tratamento rápido e adequado das infecções de pele pré-septal, bem como das infecções dos dentes, ouvido médio ou rosto antes que elas se espalhem para a órbita.
Diagnóstico
O diagnóstico da celulite orbital é baseado no exame clínico. A presença dos seguintes sinais sugere envolvimento orbital: proptose, quimiose, dor com movimentos oculares, oftalmoplegia, envolvimento do nervo óptico, bem como febre, leucocitose (75% dos casos) e letargia. Outros sinais e sintomas incluem rinorréia, dor de cabeça, sensibilidade à palpação e edema de pálpebras. A pressão intra-ocular pode ser elevada se houver aumento da congestão venosa. Além da suspeita clínica, o diagnóstico por imagem usando tomografia computadorizada (TC) pode ajudar a distinguir entre celulite pré-septal e orbital, enquanto também procura por complicações da celulite orbital (veja abaixo).
História
A presença de um olho vermelho doloroso, com edema de pálpebra em uma criança com uma infecção respiratória superior recente é a apresentação típica da celulite orbital. A história do paciente também deve incluir a presença de dor de cabeça, dor orbital, visão dupla, progressão dos sintomas, sintomas respiratórios superiores recentes (por exemplo corrimento nasal ou congestão), dor sobre os seios nasais, febre, letargia, trauma ou lesão periocular recente, contatos familiares ou de saúde com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), histórico de infecções ou cirurgia dos seios nasais, ouvidos, dentes ou faces, cirurgia ocular recente, condições médicas pertinentes, medicamentos atualmente utilizados, bem como a presença de diabetes mellitus e o estado imunológico do paciente. Também devem ser feitas perguntas específicas sobre qualquer mudança na visão, estado mental, dor com movimento do pescoço, ou náuseas ou vômitos.
Exame físico
O exame físico deve incluir:
- Acuidade visual melhor corrigida (BCVA). A diminuição da visão pode ser indicativo de envolvimento do nervo óptico ou pode ser secundária a queratopatia de exposição grave ou oclusão da retina.
- Avaliação da visão colorida para avaliar a presença de envolvimento do nervo óptico.
- Medições de proptose usando a exoftalmometria de Hertel.
- Avaliação do campo visual via confrontação.
- Avaliação da função pupilar com especial atenção para a presença de um defeito pupilar relativo aferente (DAPA).
- Movibilidade circular e presença de dor com movimentos oculares. Também pode haver envolvimento do nervo craniano III, IV e V1/V2 em casos de envolvimento do seio cavernoso.
- O exame de órbita deve incluir documentação da direção do deslocamento do globo (por exemplo, um abscesso subperiostal superior deslocará o globo inferior), resistência à retropulsão à palpação, envolvimento unilateral ou bilateral (envolvimento bilateral é praticamente diagnóstico de trombose do seio cavernoso).
- Medição da pressão intra-ocular (PIO). O aumento da congestão venosa pode resultar em aumento da PIO.
- Biomicroscopia da lâmpada de luz do segmento anterior, se possível, para procurar sinais de queratopatia de exposição em casos de proptose grave.
- Exame do fundo dilatado irá excluir ou confirmar a presença de neuropatia óptica ou oclusão vascular da retina.
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Sinais
À medida que uma infecção pré-septal progride para a órbita, os sinais inflamatórios tipicamente aumentam com o aumento da vermelhidão e inchaço da pálpebra com uma ptose secundária. Conforme a infecção piora, a proptose se desenvolve e a motilidade extra-ocular fica comprometida. Quando o nervo óptico está envolvido, nota-se a perda de acuidade visual e um defeito pupilar aferente pode ser apreciado. A pressão intra-ocular frequentemente aumenta e a órbita torna-se resistente à retropulsão. A pele pode sentir-se quente ao toque e a dor pode ser desencadeada com movimentos tácteis ou oculares. O exame do nariz e da boca também é necessário para procurar qualquer escândalo negro que possa sugerir uma infecção fúngica. Pode estar presente uma descarga nasal purulenta com mucosa nasal hiperemica.
Sintomas
Sintomas sistémicos incluindo febre e letargia podem ou não estar presentes. A mudança na aparência das pálpebras com vermelhidão e inchaço é frequentemente um sintoma presente. A dor, particularmente com o movimento dos olhos, é comumente notada. A visão dupla também pode ocorrer.
Procedimentos de diagnóstico
Tomografia computadorizada (TC) da órbita é a modalidade de imagem de escolha para pacientes com celulite orbital. Na maioria das vezes, a TC está facilmente disponível e dará ao clínico informações sobre a presença de sinusite, abscesso subperiósteo, encalhe de gordura orbital, ou envolvimento intracraniano. No entanto, nos casos de celulite orbital leve a moderada, sem envolvimento do nervo óptico, o tratamento inicial do paciente permanece médico. As imagens são justificadas em crianças e em casos de má resposta a antibióticos intravenosos com progressão de sinais orbitais, a fim de confirmar a presença de complicações como abscesso subperiosteal ou envolvimento intracraniano. Embora uma ressonância magnética (RM) seja mais segura em crianças, pois não há risco de exposição à radiação, o longo tempo de aquisição e a necessidade de sedação prolongada fazem da tomografia computadorizada a modalidade de imagem de escolha. Entretanto, se houver suspeita de uma trombose concomitante do seio cavernoso, a RM pode ser um coadjuvante útil para uma tomografia computadorizada.
Teste laboratorial
Admissão para o hospital é garantida em todos os casos de celulite orbital. Um hemograma completo com diferencial, hemoculturas e esfregaços nasais e de garganta deve ser pedido.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui:
- Inflamação idiopática/ inflamação específica (e.g. pseudotumor orbital, granulomatose com poliangite, sarcoidose)
- Neoplasia (por exemplo, linfangioma, hemangioma, leucemia, rabdomiossarcoma, linfoma, retinoblastoma, carcinoma metastático)
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- Trauma (e.(por exemplo, hemorragia retrobulbar, enfisema orbital)
- Doenças sistémicas (por exemplo, doença falciforme com enfartes ósseos e hematomas subperiósteos)
- Doenças endócrinas (por exemplo oftalmopatia da tiróide)
Tratamento geral
O tratamento da celulite orbital requer admissão no hospital e iniciação de antibióticos intravenosos de amplo espectro que abordem os patógenos mais comuns. Devem ser realizadas hemoculturas e esfregaços nasais/garganta, e os antibióticos devem ser modificados com base nos resultados. Em bebês com celulite orbital, uma cefalosporina de terceira geração é geralmente iniciada, como a cefotaxima, ceftriaxona ou ceftazidima, juntamente com uma penicilina resistente à penicilina. Em crianças mais velhas, como a sinusite é mais comumente associada a organismos aeróbicos e anaeróbicos, a clindamicina pode ser outra opção. O metronidazol também está a ser cada vez mais utilizado em crianças. Se houver preocupação com infecção por MRSA, a vancomicina também pode ser adicionada. Como mencionado anteriormente, o regime antibiótico deve ser modificado com base nos resultados das culturas, se necessário. O paciente deve ser acompanhado de perto no ambiente hospitalar para a progressão de sinais orbitais e desenvolvimento de complicações como trombose do seio cavernoso ou extensão intracraniana, que podem ser letais. Uma vez documentada a melhoria com 48 horas de antibióticos intravenosos, pode ser apropriado considerar a mudança para antibióticos orais.
Acompanhamento médico
Uma abordagem multidisciplinar é geralmente justificada para pacientes com celulite orbital sob os cuidados de pediatras, otorrinolaringologistas, oftalmologistas e especialistas em doenças infecciosas.
Cirurgia
A prevalência de abscesso subperiostal ou orbital complicando uma celulite orbital aproxima-se de 10%. O clínico deve suspeitar da presença de tal entidade se houver progressão de sinais orbitais, e/ou comprometimento sistêmico, apesar do início de antibióticos intravenosos apropriados por pelo menos 24-48 horas. Nestes casos, uma tomografia computadorizada com contraste deve ser ordenada para avaliar a órbita, os seios paranasais, e/ou o cérebro. Se houver sinusite associada, otorrinolaringologista deve ser consultado. Se houver um abcesso orbital, este deve ser drenado. O manejo do abscesso subperiosteal permanece controverso, pois há casos de resolução apenas com o uso de antibióticos intravenosos. Como recomendação geral (como descrito inicialmente por Garcia e Harris), a observação apenas com antibióticos intravenosos (ou seja, sem drenagem do abscesso subperiosteal) é indicada quando:
- Criança menor de 9 anos
- Nenhum envolvimento intracraniano
- Abcesso da parede medial é de tamanho moderado ou menor
- Nenhuma perda de visão ou defeito pupilar aferente
- Nenhum envolvimento do seio frontal
- Nenhum abscesso dentário
Se houver evidência de extensão intracraniana da infecção, evidência de comprometimento do nervo óptico, deterioração clínica apesar de 48 horas de antibióticos intravenosos, suspeita de infecção anaeróbica (e.g. presença de gás no abscesso na TC), ou recorrência do abscesso subperiosteal após drenagem prévia, a cirurgia está quase sempre indicada. No momento da cirurgia, culturas e testes de susceptibilidade podem ser obtidos a partir de amostras para ajudar na terapia por medida.
Complicações
As complicações da celulite orbital são sinistras e incluem queratopatia de exposição grave com queratopatia ulcerativa secundária, ceratite neutrófica, glaucoma secundário, uveíte séptica ou retinite, descolamento exsudativo da retina, neurite inflamatória ou infecciosa, neuropatia óptica, panoftalmite, paralisia do nervo craniano, edema do nervo óptico, abscesso subperiosteal, abscesso orbital, oclusão da artéria retiniana central, oclusão da veia retiniana, cegueira, síndrome do ápice orbital, trombose do seio cavernoso, meningite, abscesso subdural ou cerebral e morte.
Prognóstico
Com reconhecimento imediato e tratamento médico e/ou cirúrgico agressivo, o prognóstico é excelente.
Recursos adicionais
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