Você decidiu dar o mergulho e começar a oferecer procedimentos cirúrgicos no seu consultório. Seguindo o artigo anterior, você fez a seleção apropriada de pacientes e procedimentos a serem realizados. No entanto, você pode descobrir que até os melhores pacientes estão ansiosos com os procedimentos realizados no consultório. Neste segmento, vou oferecer algumas dicas sobre como antecipar um paciente que possa ter ansiedade relacionada à cirurgia e como preveni-la para que a cirurgia no consultório possa ser realizada com sucesso. No final deste artigo, abordarei outro tópico, náuseas e vômitos pós-operatórios.
Em observação
A primeira tarefa é reconhecer que pacientes submetidos a qualquer procedimento invasivo podem ter ansiedade. Os pacientes podem não ser capazes de descrever completamente o que estão sentindo, mas muitas vezes descrevem um sentimento de inquietação ou medo. Esta sensação está associada a uma resposta adrenérgica, levando ao aumento da pressão arterial e pulso, e ao ressecamento da boca. Esta sensação pode ser exacerbada pela dor ou hiperestimulação.
Ao entrevistar um paciente para um possível procedimento cirúrgico, é importante pré-selecionar o paciente para ansiedade. Fatores que podem ser um sinal de risco de ansiedade em torno da cirurgia incluem intolerância prévia a procedimentos cirúrgicos ou ficar imóvel, histórico de intolerância à dor, histórico médico de ansiedade ou outra doença mental, ou uma condição médica que leve à capacidade de pressão arterial ou freqüência cardíaca. Os pacientes que você sente que estão em risco de ansiedade podem se beneficiar de técnicas para reduzir a ansiedade, ou podem ser melhores candidatos a cirurgia fora do ambiente do consultório.
Se estiverem ou não em risco de ansiedade, todos os pacientes se beneficiarão de técnicas (médicas e não médicas) para prevenir a ansiedade durante a cirurgia. As técnicas não-médicas são as mais fáceis e devem tornar-se parte do seu procedimento cirúrgico padrão. O mais importante é provavelmente a atitude do cirurgião e do pessoal. Se você exala confiança, e fala com uma voz calma e amigável antes, durante e depois do procedimento, isto irá manter um paciente calmo e relaxado durante a cirurgia.
Likewise, se o ambiente do consultório e da equipe estiver calmo e confortável, o paciente estará mais à vontade. Nada torna um paciente mais nervoso do que um ambiente de consultório e uma equipe hipercinética. A suite cirúrgica, seja uma via de exame ou uma sala de procedimentos dedicada, também deve ser confortável. Tocar música suave, garantindo que a temperatura seja confortável e que o paciente esteja à vontade na cadeira pode tornar um procedimento muito mais suave.
No entanto, a intervenção farmacológica, quando usada adequadamente, pode tornar um caso facilmente tolerável para o paciente. Nesses casos, a medicação ideal ou “bala de prata” para tratar a ansiedade em torno da cirurgia teria um início rápido e resolução sem “ressaca”, seria ansiolítica e um sedativo, evitaria a dor, estabilizaria a capacidade hemodinâmica e seria amnéstica. Não existe pílula mágica, mas a seleção de certas drogas para estas características pode tratar a ansiedade de forma eficaz e segura.
Há três classes principais de drogas usadas para ajudar a prevenir a ansiedade no ambiente do consultório: opióides, benzodiazepinas e antiadrenérgicos. O opióide clássico é a morfina, que actua como analgésico e sedativo. O Valium é a benzodiazepina clássica, que funciona como um sedativo. As características da clonidina, que é conhecida por suas propriedades anti-hipertensivas, também incluem analgésico e sedativo. Estas estão resumidas na Tabela 1. Lembre-se que o ansiolítico ideal tem muitas dessas características, portanto você pode escolher um medicamento ou mais de uma classe de medicamentos e ter as características aumentadas entre si.
Após selecionar um medicamento para pré-tratamento da ansiedade, você precisa considerar quando dar o medicamento. Para pacientes que estão particularmente nervosos com um procedimento, você pode optar por administrar na noite anterior à cirurgia. Isto permitirá que o paciente tenha uma noite descansada. Também é razoável administrar a medicação na manhã da cirurgia, mas os seus efeitos podem passar antes da hora da cirurgia. A minha preferência é que o paciente apareça cerca de 30 minutos antes da cirurgia, verifique os sinais vitais e depois administre a medicação. Depois pode perguntar a um paciente se ele sente a medicação e, em caso afirmativo, iniciar a cirurgia. Se durante a cirurgia, o paciente precisar de mais sedação, você pode aumentar com um comprimido dado de forma sublingual. Este irá dissolver-se e agir rapidamente. A tabela 2 resume os medicamentos comuns utilizados para procedimentos baseados em consultórios. Note que os medicamentos de acção curta têm um início mais rápido; portanto, Xanax ou Versed é perfeito para procedimentos de escritório curtos.
Se usados apropriadamente, estes medicamentos nunca devem causar uma reacção ou excesso de sedativos. Entretanto, você deve estar sempre preparado para essa possibilidade. Para tratar uma reacção benzodiazepínica, pode ser administrado flumazenil, 0,2 mg IV durante 15 segundos, depois 0,2 mg por minuto para um total de 1 mg, conforme necessário. Nalaxone é usado para uma overdose de opiáceos, 0,4 a 2 mg IV/IM/SC e pode ser repetido a cada dois ou três minutos para uma dose total de 10 mg.
A cirurgia deve continuar a monitorar se o paciente tem algum desconforto ou ansiedade. Se assim for, avalie a causa – dor, desconforto, etc. Assegure-se de que o paciente durante a cirurgia, e até mesmo tenha um membro da equipe segurando a mão do paciente. Considere aumentar a sedação conforme necessário.
PONV
Além da ansiedade, náuseas e vômitos pós-operatórios (PONV) podem transformar uma experiência cirúrgica em uma experiência miserável. Além da objeção de vômito e vômito que um paciente pode experimentar, o paciente sentirá a sensação subjetiva de náusea. É importante antecipar a NVPO porque está associada a até 30% de todos os procedimentos e as consequências, incluindo deiscência da ferida, hematoma e aspiração, podem ser graves.
Como com ansiedade, há certos factores para os quais se pode pré-criar os pacientes. Esses fatores incluem um histórico de ansiedade, doença de movimento, problema passado com NVPO e problemas cirúrgicos como dor durante a cirurgia, cirurgias por mais de três horas e qualquer procedimento ao redor do olho ou rosto.
Apesar de haver muitos medicamentos para prevenir e/ou tratar NVPO, muitas intervenções não médicas funcionam bem. A primeira é o jejum pré-operatório de pelo menos seis horas para refeições sólidas e duas horas para líquidos. Além disso, a redução da ansiedade, seja limitando a descrição da cirurgia ou cobrindo os olhos durante a cirurgia, ajuda a prevenir o NVPO. Além disso, controlar a dor durante e após a cirurgia é importante. Finalmente, a limitação das mudanças de posição durante a cirurgia, ou seja, sentar o paciente para cima e para baixo, pode ajudar a prevenir o NVPO.
No entanto, se um paciente parece ter um risco maior de NVPO ou se você tiver que tratá-lo após a cirurgia, há muitos medicamentos disponíveis. Estes estão resumidos na Tabela 3. Todos estes medicamentos são bastante eficazes no tratamento de NVPO. No entanto, todos, exceto Zofran, têm o risco de sintomas extra-piramidais nos quais os pacientes desenvolvem contrações musculares involuntárias como um efeito colateral do medicamento. Se um paciente tem um histórico deste efeito colateral, o uso destes medicamentos é contra-indicado.
Com as pérolas descritas neste artigo, você pode antecipar e tratar a ansiedade e NVPO em pacientes que você oferece cirurgia. Embora a discussão neste artigo diga respeito à cirurgia realizada no consultório, estas mesmas habilidades também funcionam bem no ambulatório ou no hospital. Na última parte desta série, vou discutir o controle da dor durante e após a cirurgia e, em seguida, dar um algoritmo básico que liga todas essas facetas da cirurgia baseada em consultório.