Definição/Descrição

Um cisto poplíteo, mais conhecido como cisto de Baker, é um inchaço cheio de líquido que se desenvolve na parte de trás do joelho na região da fossa poplítea. Os gânglios, que são tumores císticos benignos, têm origem no tecido sinovial. Áreas comuns para cisto podem ocorrer no pulso, mão, pé e joelho.

O cisto pode exercer pressão em algumas estruturas anatômicas, na maioria dos casos, a estrutura anatômica afetada é a veia poplítea. Que pode evoluir para tromboflebite.

Anatomia clinicamente relevante

Um cisto de Baker é uma bursa aumentada que está normalmente localizada entre a cabeça medial do gastrocnêmio e uma reflexão capsular do semimembranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo. Os dois requisitos para a formação de um cisto são a comunicação anatômica e uma efusão crônica. Os derrames articulares do joelho podem encher a bursa gastrocnemius-semimembranosus com líquido sinovial e se a saída de líquido for dificultada por um mecanismo unidirecional, a bursa gastrocnemius-semimembranosus se amplia dando origem a uma cavidade pseudocística, chamada de cisto de Baker.

Epidemiologia /Etiologia

Um cisto de Baker, ou um cisto poplíteo, ocorre se houver um problema intra-articular subjacente com o joelho ou reações inflamatórias, geralmente como resultado da perda de corpos formados em condições como osteoartrite, artrite reumatóide, gota, lacerações do LCA, lágrimas meniscais ou por causa de partículas após a artroplastia do joelho, principalmente do revestimento do polietileno.

• Cisto Primário: Uma expansão que surge independentemente da articulação e não há desarranjo do joelho.
• Cisto Secundário: Uma distensão da bursa localizada entre os tendões gastrocnémicos e semimembranosos: o fluido encontra o seu caminho através do canal que a bursa normal comunica com a articulação. Esta é a ocorrência mais comum

O cisto pode variar de tamanho, desde um muito pequeno (assintomático) até um grande, mas uma mudança de tamanho é muito comum. Especialmente em quistos menores pode existir um septo separando os componentes semimembranosos e gastrocnêmicos. Isto pode funcionar como uma válvula flap permitindo que o fluido entre num cisto poplíteo e não saia dele.
Existem diferenças entre um cisto poplíteo em crianças e em adultos. Em crianças, existem massas císticas preenchidas com material gelatinoso que se desenvolvem na fossa poplítea, são geralmente assintomáticas e não estão relacionadas com a patologia intra-articular. A resolução espontânea geralmente ocorre, embora o processo possa demorar vários anos. Em adultos, um cisto de Baker é frequentemente encontrado em combinação com outras patologias intra-articulares e condições inflamatórias.

Apresentação clínica

Os sintomas podem incluir

• dor posterior vaga
• inchaço e uma massa no espaço poplíteo
• amplitude de movimento limitada
• rigidez na parte de trás do joelho por vezes aumentada pela actividade
• aperto atrás do joelho.

Mais cistos são encontrados no lado medial do espaço poplíteo na bursa gastrocnemius-semimembranosus, mas podem ser encontrados na bursa poplítea, assim a massa será encontrada no lado lateral do espaço poplíteo. Também há alguns casos raros em que o cisto poplíteo se estende superior ou anteriormente

Cistos podem variar de tamanho desde pequenos, clinicamente, assintomáticos e não palpáveis, até grandes massas causando inchaço visível do joelho do paciente. O tamanho do cisto ou da dor pode causar limitações na amplitude de movimento. Se o cisto for grande, pode resultar em problemas mecânicos na flexão do joelho e limitação da mobilidade. Em casos raros, haverá sinais e sintomas de uma laceração meniscal que podem ser testados pelo teste McMurray.

Cistos coplíteos podem dar pressão contra outras estruturas anatómicas. A compressão da artéria ou veia poplítea pode causar isquemia ou trombose, respectivamente, enquanto que a compressão do nervo tibial ou peroneal pode causar neuropatia periférica.

Um cisto rompido pode se manifestar como dor na panturrilha ou mesmo inchaço, também pode causar comichão na panturrilha. Há mais comum em pacientes com patologia inflamatória do que em pacientes com patologia degenerativa.

Diagnóstico diferencial

Cisto de padeiro pode ser confundido com várias outras lesões no joelho. A história do paciente, assim como a investigação clínica e as imagens permitem um diagnóstico diferencial adequado da doença:

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Cisto peplíteo também pode ser confundido com lipoma que representaria menor resistência à pressão quando comparado a um cisto de Baker ou aneurisma diferenciado por avaliação Doppler (ultra-som)

Alguns exemplos de suporte e negação de evidências dos possíveis diagnósticos são

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A diferenciação precisa dos sintomas do paciente pode ser localizada por ultra-sonografia.

Se o cisto poplíteo ficar infectado, isto pode muitas vezes resultar em uma massa dolorosa atrás do joelho. Nesses casos, pode ser difícil fazer um diagnóstico e o cisto infectado pode ser confundido com uma neoplasia. O cisto pode romper-se (abrir-se) resultando em dor grave na barriga da perna, diminuição do movimento no tornozelo e causar sintomas semelhantes aos de uma trombose venosa profunda (evidente no ultra-som ou no venograma).

É importante diagnosticar uma ruptura do cisto de Baker precocemente a fim de determinar o melhor tratamento e evitar complicações, como a síndrome compartimental e diferenciá-la:

• tromboflebite
• aneurisma poplíteo
• artrite inflamatória
• tensão gastrocnémica medial
• tumor de partes moles ou laceração muscular

Deve ser considerado, que o cisto poplíteo raramente pode se apresentar como um inchaço na superfície anterior da tíbia proximal como parte do diagnóstico diferencial quando confrontado com um paciente com história prévia de uma artroplastia ipsilateral total do joelho

Procedimentos de diagnóstico

O trabalho de imagem dos joelhos com suspeita de cistos poplíteos pode incluir radiografias simples, artrografia, ultra-sonografia e ressonância magnética. No início da avaliação pode ser útil obter radiografias simples (como Rosenberg póstero-anterior, lateral e patelofemoral axial) para detectar outras condições encontradas em associação com cistos poplíteos, tais como osteoartrite, artrite inflamatória e corpos soltos. Além disso, corpos soltos podem ser vistos em um cisto de Baker em radiografias simples.

A princípio, a artrografia direta foi usada para detectar cistos poplíteos. A artrografia direta envolveu injeção intra-articular do joelho com gás ou meio de contraste iodado, seguida de mobilização da articulação para forçar o contraste para dentro do cisto. Em seguida, foram utilizadas radiografias pontuais ou fluoroscopia para detectar a presença do contraste nos cistos. As desadentações desta técnica incluem o uso de radiação ionizante e o uso de técnicas invasivas para injetar o contraste.

As vantagens do ultra-som proporcionam uma substituição da artrografia pelo ultra-som. As vantagens são o seu baixo custo, o uso não invasivo e a ausência de radiação. A principal desvantagem é o facto de ser dependente do utilizador. O ultra-som é capaz de detectar os quistos de Baker perto de 100%, mas não consegue diferenciar de outras condições, como cistos meniscais ou tumores mixóides, também não visualiza outras condições no joelho que estão frequentemente associadas a estes quistos.

O padrão ouro para o diagnóstico dos quistos de Baker e diferenciá-los de outras condições continua a ser a ressonância magnética. Ele permite avaliar as anormalidades dos tecidos moles e tem a vantagem adicional de ser preciso no diagnóstico de distúrbios articulares associados, de modo que todo o espectro de distúrbios relacionados é possível avaliar

Cistos meniscais são mais facilmente diferenciados dos quistos de Baker com ressonância magnética do que com o ultra-som. Este pode ser o padrão ouro, mas também é uma técnica de alto custo, portanto, a ultrassonografia deve ser considerada como uma modalidade de triagem se a avaliação das estruturas intra-articulares não for necessária.

Cisto de Baker na RM axial com canal de comunicação entre o músculo semimembranoso e a cabeça medial do músculo gastrocnêmio

Cisto de Baker na RM, imagem sagital 4299>

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Medidas de resultado

Medidas de resultado são usadas para determinar e avaliar os resultados esperados da terapia/procedimento a serem comparados com os resultados encontrados dentro do paciente.

1. Subescala de dor das universidades Western Ontario e McCaster (WOMAC): É um instrumento multidimensional que mede 17 actividades funcionais. 5 actividades relacionadas com a dor e categorias de rigidez articular. Mede a dor e disfunção
2. Escala visual analógica (EVA): Mede a dor em uma linha de 0 a 10. Desde a ausência de dor até à dor extrema. É fácil ou o paciente marca a quantidade de dor que tem.T
3. A classificação Rauschning e Lindgren(RL): foi utilizada para avaliar o resultado e a eficácia terapêutica. A classificação é de 0 a 3
4. A escala de Newcastle-ottawa(NOS): É uma escala simples para avaliar a qualidade de estudos controlados não randomizados

Examinação

Manejo médico

Por vezes nenhum tratamento ou simples medidas de apoio levam a uma resolução espontânea ou a uma redução dos sintomas. Se isto não acontecer, técnicas invasivas e cirúrgicas podem ser uma opção.

O cisto poplíteo assintomático muitas vezes melhora e desaparece por si só com o tempo. Se sintomático, o repouso pode amenizar a dor que bursa está causando, tomar antiinflamatórios não-esteróides (AINE) para aliviar a dor e restringir o movimento, também alternar com o gelo.

Se a dor persistir, uma injeção subsequente de esteróides com uma solução de anestésico e esteróide pode ser aconselhada, o que pode aliviar a dor, mas não prevenir a recidiva do cisto. É apenas uma solução temporária. Por um cisto poplíteo de origem inflamatória, basta tratar a doença subjacente. Quando a doença subjacente não é tratada, o cisto de Baker pode voltar. O exame artroscópico deve ser realizado e todas as condições patológicas tratadas antes de considerar a excisão de um cisto poplíteo.

O cisto pode ser removido com cirurgia se ele se tornar muito grande ou causar sintomas como desconforto, rigidez ou inchaço doloroso. Existem três técnicas cirúrgicas disponíveis para tratar o cisto: a abordagem posterior comum, a abordagem póstero-medial e a abordagem intra-articular medial. As duas primeiras técnicas são técnicas onde o cisto vai ser removido. Na última técnica, elas fazem uma abertura no cisto e fecham-no posteriormente. O cisto poplíteo eventualmente desaparecerá.

Controle Físico Terapêutico

Uma massagem com gelo de 15 minutos a cada 4-7 horas irá reduzir a inflamação. O tratamento é baseado nos princípios de R.I.C.E (repouso, gelo, compressão e elevação) seguido de alguns exercícios de condicionamento muscular.

Um programa de reabilitação pode melhorar o controle da articulação do joelho através de exercícios de movimento. Ele irá aumentar o movimento da articulação, bem como aumentar a flexibilidade. O fisioterapeuta dará uma mobilidade, um programa de alongamento do tendão e um programa simultâneo de fortalecimento do quadríceps que tem de repetir várias vezes ao dia. Isto resultará em menos dor por volta das 6-8 semanas.

Há um experimento comparando injeções de corticosteróides guiadas por ultra-som com uma terapia horizontal. 60 pessoas foram divididas em três grupos, apenas injeções (grupo A), apenas terapia horizontal (grupo B) e (grupo C), elas receberam tanto as injeções como a terapia horizontal. A terapia horizontal foi entregue através de um dispositivo comercial específico, e eles seguiram as instruções, fornecidas pelo fabricante. Os pacientes dos grupos A e C tiveram um nível de dor mais baixo após um mês. O grupo C teve a menor pontuação na EVA e o grupo C também teve a melhor pontuação na WOMAC. Nos grupos B e C as pontuações de rigidez e incapacidade também foram as mais melhoradas.

Clinical bottom line

Cistos de padeiro têm causas diferentes, portanto encontrar uma solução é difícil. Os tratamentos mais comuns são invasivos, tais como injeções de corticosteroides e AINE ou cirurgia. Quando a dor é pior, uma injeção pode ajudar a aliviar a dor. No entanto, não pode garantir que o cisto não regresse. Muitas vezes o cisto desaparece por si só. No entanto, nem sempre é este o caso. Um paciente que tenha muitas dores do quisto de Baker pode usar gelo ou AINEs, para reduzir a dor. Nesta fase, há necessidade de mais pesquisas sobre fisioterapia, aplicada em pacientes com cisto de Baker.

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