Introdução

Colecistectomia laparoscópica refere-se à remoção da vesícula biliar através de pequenas incisões no abdómen. Mais de 500.000 colecistectomias minimamente invasivas são realizadas anualmente, sendo a maioria removida através de uma abordagem laparoscópica. Este é o procedimento de escolha para pacientes com doença da vesícula biliar assintomática, sintomática e a maioria das formas complicadas.

História

Professor Muhe de Boblingen, Alemanha realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em 12 de setembro de 1985. Seu procedimento envolveu o uso de um endoscópio de visão lateral com um canal de instrumentação inserido através do umbigo após um pneumoperitôneo ter sido estabelecido por uma técnica de agulha Veress. Após seis procedimentos usando um pneumoperitôneo, adaptou a técnica usando um canal de acesso e uma incisão de 2,5 cm na margem costal sem o uso de um pneumoperitôneo. Suas contribuições não foram bem recebidas na Alemanha ou França, e seu artigo inicial foi rejeitado pelo American Journal of Surgery em 1990. Em 1992, porém, recebeu o Prêmio Aniversário da Sociedade Cirúrgica Alemã com comentários do então presidente Franz Gall como “uma das maiores conquistas da medicina alemã na história recente”. Ele nunca publicou o seu trabalho em inglês. SAGES reconheceu suas primeiras contribuições em 1999, e foi convidado a dar a Palestra anual Karl Storz em Nova Tecnologia, que ele intitulou “A Primeira Cholecystectomia”: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future”, em San Antonio, Texas naquele ano.

McKernan e Saye realizaram a primeira colecistectomia nos Estados Unidos em Marietta, Geórgia, em 22 de junho de 1988. Junto com Reddick e Olsen de Nashville, Tennessee, eles foram os principais professores da técnica para milhares de cirurgiões na década seguinte.

Outros pioneiros na colecistectomia laparoscópica incluem:

• Mouret (Lyon, França) 1987
• Dubois (Paris, França) Abril, 1988
• Reddick (EUA) Setembro, 1988
• Berci (Austrália) Setembro, 1988
• Perissat (Bordeaux, França) Novembro, 1988
• Cuschieri (Reino Unido) Fevereiro, 1989

Indicações

As indicações para colecistectomia laparoscópica não diferem da colecistectomia aberta.

Indicações

Doença assintomática da vesícula biliar

• Discinesia biliar
• Doentes imunocomprometidos com qualquer forma de doença da vesícula biliar
• Patientes à espera de transplante de órgãos
• Patientes com doença falciforme
• Pólipos da bexiga > 1 cm
• Gallstones > 3 cm

Doença da vesícula biliar sintomática

• Colelitíase sintomática
• Colecistite aguda
• Sintomática Cholecistite Crónica

Doença da Vesícula Galvânica Complicada

• Pancreatite de pedra – após a pancreatite ter resolvido
• Choledocholithiasis e colangite concomitante – após tratamento apropriado para colangite e pedras CBD
• Gangrenosa Cholecistite
• Acalculada Cholecistite
• Síndrome de Mirizzi (Tipo I)

Contra-indicações Relativas

• Prévia cirurgia abdominal em epigástrio ou direitaquadrante superior
• Fisiopatia hepática em estágio final
• Fístula clolecistêntrica (e.g. íleo biliar)
• Síndrome de Mirizzi (Tipo II)
• Parede da vesícula biliar calcificada (ex. vesícula biliar de porcelana)

Absoluto Contra-indicações

• Carcinoma da vesícula biliar invasivo reduzido
• Coagulopatia não corrigida
• Inabilidade de tolerar anestesia ou laparotomia

Considerações pré-operatórias

As diretrizes atuais não suportam a profilaxia antibiótica de rotina durante a coleistectomia laparoscópica eletiva. Precauções padrão contra trombose venosa profunda e hipotermia intra-operatória são aconselhadas.

Considerações específicas

Gravidez

A abordagem preferida para a doença da vesícula biliar que requer colecistectomia durante a gravidez é tentar um tratamento conservador seguido por uma colecistectomia eletiva meses após o parto. Se o tratamento conservador falhar, a segurança tanto da mãe como do bebê depende do momento da cirurgia. A operação durante o primeiro trimestre confere riscos de teratogênese e aborto espontâneo. A cirurgia durante o segundo trimestre é preferível, uma vez que as intervenções durante este período estão associadas com as menores complicações. O útero gravídico durante o terceiro trimestre pode impedir a visualização adequada, enquanto as intervenções cirúrgicas durante este período também estão associadas ao aumento dos riscos de trabalho de parto prematuro e parto.

Colecistite aguda

Após o diagnóstico ser confirmado, os pacientes devem ser reidratados e analgésicos são administrados. O papel dos antibióticos na colecistite aguda ainda não foi claramente estabelecido. Se forem administrados antibióticos, os regimes consistem em antibióticos de amplo espectro, como piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulfactam ou uma fluoroquinolona com metronidazol. Dada a inflamação, edema e estado geral da vesícula biliar e da fossa biliar durante um episódio de colecistite aguda, os cirurgiões têm historicamente defendido um período de “arrefecimento” antes da colecistectomia. Os resultados de estudos randomizados controlados avaliando precocemente (dentro de 24-72 horas do diagnóstico) e a colecistectomia tardia, entretanto, estabeleceram que a colecistectomia precoce é tecnicamente viável e leva a uma permanência hospitalar total mais curta. Uma meta-análise recente também não observou diferenças significativas nas taxas de conversão ou complicações naqueles que receberam uma operação precoce.

Pancreatite de cálculos biliares

As diretrizes atuais da American Gastroenterological Association para o tratamento da pancreatite aguda relacionam várias considerações pré-operatórias em casos de pancreatite biliar. O manejo inclui a reposição vigorosa do líquido, controle da dor e correção de anormalidades metabólicas. A CPRE urgente (dentro de 24 horas) deve ser realizada em pacientes que tenham colangite concomitante. ERCP precoce (dentro de 72 horas) deve ser realizada naqueles com alta suspeita de pedras persistentes no ducto biliar comum (CBD) (por exemplo, pedra visível na imagem, icterícia, CBD dilatada persistente). A ERCP precoce em casos sem colangite ou suspeita de pedras persistentes de CDB permanece controversa, com padrões de prática que variam entre instituições. O tratamento cirúrgico definitivo deve ser realizado durante a mesma internação hospitalar, se possível. Caso contrário, a intervenção deve ocorrer no máximo 2 a 4 semanas após a alta hospitalar. Nos casos em que não está claro se os cálculos biliares ainda estão presentes no ducto biliar comum, a colangiografia intra-operatória e a possível exploração do ducto biliar comum tem sido defendida.

Choledocholithiasis

Só a bilirrubina elevada e a fosfatase alcalina têm sensibilidades superiores a 50% para auxiliar no diagnóstico da coledocolitíase. As indicações para CPRE pré-operatórias são semelhantes àquelas encontradas na pancreatite Gallstone. Além dos casos em que a CPRE não é bem sucedida, as indicações para colangiografia intra-operatória nos casos em que a CPRE não é realizada incluem: um ducto biliar comum persistentemente dilatado em imagem, testes de função hepática elevada e uma história recente de icterícia.

Carcinoma da vesícula biliar suspeito

Apenas 8 – 10% destes casos são diagnosticados no pré-operatório. Vários achados ultrassonográficos sugerem carcinoma. Estes incluem: uma massa complexa preenchendo a luz da vesícula biliar, espessamento marcado da parede da vesícula biliar e qualquer identificação de estruturas polipoides ou fungantes associadas com a vesícula biliar. Outras considerações incluem o tamanho do cálculo biliar (com um risco aumentado associado ao aumento do tamanho) e a calcificação da parede da vesícula biliar (com uma incidência de 12,5 – 61% associada à vesícula biliar de porcelana). A maioria dos cancros da vesícula biliar são descobertos no centro cirúrgico, necessitando do exame da vesícula biliar após a remoção – particularmente em pacientes com 50 ou mais anos (incidência de 4% que aumenta com a idade). Muitos cirurgiões defendem o uso de análise de secção congelada em casos suspeitos. Se a profundidade da invasão puder ser estabelecida, a colecistectomia simples é adequada em tumores que não se estendem para além da lâmina propria da vesícula biliar (tumores Tis e T1a). O tratamento da doença de T1b permanece controverso, embora a dissecção dos gânglios linfáticos hepatoduodenais com ou sem ressecção combinada da fossa vesical biliar tenha sido recomendada.

Técnica

Técnica de colecistectomia laparoscópica
Técnica de colecistectomia de incisão única
NOTES Técnica de colecistectomia

Resultados

Baseada numa revisão de 80.000 casos a nível mundial entre 1990 e 1998, a taxa de mortalidade global para colecistectomia laparoscópica é 1.2%, com taxas de morbidade variando em torno de 7%. Aproximadamente 5% dos casos foram convertidos em abertos, com base nos 14 estudos revisados. O tempo médio de permanência é de 1,8 dias, com um tempo médio de retorno ao trabalho de 6 dias.

Complicações específicas

Lesão comum de canal biliar

Após a introdução da colecistectomia laparoscópica, vários investigadores observaram que a incidência de lesão do canal biliar comum tinha aumentado em comparação à colecistectomia aberta (0,5% vs. 0,1%). Na Carolina do Norte, por exemplo, uma auditoria estadual entre 1988 e 1992 constatou que o número de lesões do ducto biliar quase triplicou. Isto levou a um esforço maior para identificar a etiologia da lesão do ducto biliar comum após a colecistectomia laparoscópica. Trabalhos do Southern Surgeons Club dos Estados Unidos, publicados em 1991, observaram que o aumento da incidência pode estar relacionado à experiência, com a incidência de lesão do duto biliar chegando a 2,2% nos primeiros 13 casos de um cirurgião. Outros trabalhos publicados em 1995 pelo mesmo grupo delinearam melhor o efeito da “curva de aprendizado” na avaliação de 8.839 procedimentos realizados por 55 cirurgiões. A partir dessa experiência, desenvolveram um modelo de regressão que previa que um cirurgião tinha 1,7% de chance de ferir o canal biliar durante seu primeiro procedimento, e 0,17% de chance até o 50º. Como mais cirurgiões adquiriram experiência com o procedimento, as taxas de lesão do ducto biliar comum atingiram um patamar de cerca de 0,2% (variando de 0,1 a 0,8%). Isto levou à sugestão de que a taxa atual de lesão pode não estar completamente relacionada com o efeito “curva de aprendizado”. Os esforços contínuos para prevenir esta complicação concentram-se na identificação adequada de estruturas-chave no triângulo de Calot (através da “Visão Crítica”) juntamente com investigações contínuas sobre a psicologia cognitiva e outros fatores humanos associados à lesão comum do ducto biliar durante a colecistectomia minimamente invasiva.

Outras Complicações

Na sua revisão de 1.674 colecistectomias laparoscópicas consecutivas, Misra e colegas do Tufts-New England Medical Center encontraram as seguintes taxas de complicações:

• Fugas do ducto cístico – 0.63%
• Duto de fugas de Luschka – 0,52%
• Sangria pós-operatória – 0,42%
• Infecção da ferida – 0,94%
• Hérnia de ferida – 1.4%
• Trombose venosa profunda – 0,31%

Ver Também

Anular as Quedas na Colecistectomia

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