Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Unidade de Pesquisa de Enfermagem e Gestão da Saúde, Universidade de Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finlândia.
b. Departamento de Controle de Infecção, Hospital Universitário de Oulu, Oulu, Finlândia.

Correspondência para Helena Ojanperä (e-mail: ).

(Submetido: 14 de Novembro de 2019 – Versão revisada recebida: 19 de abril de 2020 – Aceito: 22 de abril de 2020 – Publicado online: 26 de maio de 2020.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introdução

Evidências mostram que a melhoria das práticas de higiene das mãos reduz a frequência das infecções associadas aos cuidados de saúde nos hospitais.1,2 Estudos examinaram a associação entre higiene das mãos e infecções associadas a cuidados de saúde: algumas foram conduzidas em períodos relativamente curtos,3,4 algumas focaram infecções específicas, como infecções associadas à linha central ou bacteremia por Staphylococcus aureus,5-11 e algumas confiaram em modelos matemáticos para prever a incidência de tais infecções.3,9

Vários estudos têm demonstrado melhorias na adesão à higiene das mãos após a implementação de intervenções para promover a higiene das mãos,3,9-11 mas quais medidas individuais são mais eficazes ou como manter melhorias a longo prazo ainda é desconhecido.12 Apesar de novos sistemas eletrônicos promissores para o monitoramento automático da adesão à higiene das mãos, esses sistemas têm limitações notáveis em ambientes reais; em particular, são caros e requerem métodos especiais, como a tecnologia sem fio.13-15 Esses sistemas também normalmente só fornecem dados sobre a adesão à higiene das mãos ao entrar ou sair dos quartos dos pacientes. Além disso, existem muito poucas evidências sobre a eficácia da melhoria da higiene das mãos na redução da incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde.12,15,16

Realizamos uma pesquisa de auditoria interna de 6 anos em hospitais com base no modelo da Organização Mundial de Saúde (OMS) para higiene das mãos1 para avaliar as práticas de higiene das mãos através da observação direta por observadores treinados e fornecer feedback imediato. Este método é considerado o padrão-ouro para monitorar o desempenho da higiene das mãos.1,17 Ao mesmo tempo, registramos a incidência de infecções associadas à saúde em todo o hospital utilizando um programa semi-automatizado de vigilância eletrônica da incidência. Hipotecamos que as mudanças na adesão à higiene das mãos observadas durante nossa pesquisa se refletiriam na incidência de infecções associadas a cuidados de saúde.

Métodos

Desenho e configuração do estudo

Esta pesquisa longitudinal de auditoria interna foi realizada no Hospital Universitário Oulu (OYS), um hospital universitário de ensino terciário no norte da Finlândia, entre janeiro de 2013 e dezembro de 2018. Este hospital tem 792 leitos e forneceu 223 559 dias de atendimento aos pacientes em 2018.

Higiene das mãos no hospital

O departamento de controle de infecções do hospital tinha usado vários métodos para melhorar a higiene das mãos nas duas décadas anteriores a esta pesquisa. Por exemplo, em Maio de 2010, o departamento iniciou uma nova campanha baseada na estratégia de melhoria da higiene das mãos da OMS.1 O hospital tinha implementado anteriormente elementos desta estratégia, nomeadamente mudança de sistema, educação dos trabalhadores do sector da saúde, avaliação e feedback, lembretes no local de trabalho e um clima de segurança institucional. Como resultado, desde o início da década de 1990 que estão disponíveis formulações à base de álcool no ponto de atendimento (com frascos e dispensadores montados em cada quarto ou baía de pacientes, e em cada cabeceira de cama). Além disso, o hospital estabeleceu uma rede de enfermeiros de ligação ao controlo de infecções no final dos anos 90 para melhorar as práticas de controlo de infecções nas suas enfermarias, para os quais eram realizadas seis a oito vezes por ano reuniões regulares de educação e de grupo. A equipa de controlo de infecções oferece formação regular aos profissionais de saúde (incluindo novos funcionários e estudantes) sobre a higiene adequada das mãos. O site da intranet do hospital tem mantido registros do consumo anual de bebidas alcoólicas por 1000 pacientes-dias em diferentes enfermarias desde 1997 e das taxas anuais de infecção associada aos cuidados de saúde por 1000 pacientes-dias desde 2008. Ao longo dos anos, o hospital tem colocado vários lembretes sobre a higiene das mãos nas unidades de cuidados aos pacientes e nas áreas de pessoal. Em 2010, o hospital pendurou quadros nas paredes da entrada do hospital incentivando os pacientes a lembrarem aos profissionais de saúde para o uso da casa-de-banho. A prevenção de infecções, e a higiene das mãos em particular, são componentes da estratégia de segurança dos pacientes do hospital desde 2013.

O hospital utiliza caspas à base de álcool contendo 70% (volume/volume) de etanol (testado de acordo com a Norma Europeia, EN 1500)18 para a higiene das mãos em enfermarias e ambulatórios. O hospital proíbe o uso de relógios, jóias de mão e unhas artificiais durante os cuidados ao paciente.

Observação da higiene das mãos

Em janeiro de 2013, enfermeiros de ligação de controle de infecção iniciaram a observação direta regular da adesão à higiene das mãos nos locais de internação e ambulatório para melhorar a adesão à higiene das mãos dos profissionais de saúde do hospital.19 Todos os médicos e enfermeiros que tratavam pacientes no hospital eram a população estudada. Os enfermeiros de ligação informaram os médicos e enfermeiros quando faziam observações da complacência da higiene das mãos e explicaram que as observações faziam parte do processo de avaliação da qualidade do hospital. Além disso, os enfermeiros do link explicaram aos pacientes que as observações eram apenas sobre o comportamento do pessoal com o objetivo de melhorar as práticas profissionais.

Os enfermeiros do link registraram informações sobre as seguintes variáveis durante cada observação: (i) duração da fricção das mãos (em segundos); (ii) o momento observado de acordo com a estratégia da OMS (antes de tocar um paciente, antes de um procedimento limpo ou asséptico, após tocar um paciente, após risco de exposição a um fluido corporal e após tocar o ambiente do paciente);1 (iii) a profissão da pessoa observada (médico ou enfermeiro); e (iv) a enfermaria onde a observação foi feita. O número alvo de observações foi de pelo menos 10 observações por enfermaria por mês. Este exercício de observação e relato requer cerca de 4-6 horas de trabalho para cada enfermaria por ciclo de três semanas.

Entre 2013 e 2016, os enfermeiros de ligação registaram as observações de higiene manual em papel (usando cronómetros para medir os tempos) e transferiram os dados para uma folha de cálculo Excel (Microsoft, Redmond, Estados Unidos da América). Para reduzir o tempo necessário para realizar observações directas, a unidade de controlo de infecções do hospital, OYS TestLab, que oferece uma abordagem sistemática para permitir e apoiar o desenvolvimento de produtos de saúde e tecnologia médica no Hospital Universitário de Oulu, e o FCG Flowmedik Oy (Helsínquia, Finlândia) desenvolveram um dispositivo móvel (o eRub-tool baseado na Web) que facilita a codificação das observações. Portanto, desde 2017, os enfermeiros de ligação têm feito as suas observações utilizando este dispositivo. Os relatórios sobre o número total de observações de higienização manual e o tipo de momento de higienização manual são disponibilizados imediatamente após a observação na intranet do hospital. Os dados recolhidos entre 2013 e 2016 também foram transferidos para a ferramenta eRub.

Os custos de implementação deste estudo foram insignificantes porque o hospital tinha estabelecido o programa de enfermeiros de ligação vários anos antes do início desta pesquisa. Os enfermeiros do link de controle de infecção passaram um dia útil a cada 3 semanas observando a higiene das mãos e verificando todas as prescrições de antibióticos registrados após a alta hospitalar. Como nosso hospital era um hospital piloto onde a ferramenta eRub-tool baseada na web foi desenvolvida, o uso deste sistema era gratuito para nosso hospital.

Variáveis estudadas

Uso de handrubs

Obtivemos dados sobre o uso anual de handrubs à base de álcool em litros por 1000 pacientes-dias dos registros financeiros do hospital. Determinamos o número de 1000 pacientes-dias por mês ou por ano somando o número correspondente de dormidas realizadas pelos pacientes no hospital e dividindo o total por 1000,

Cumprimento da higiene das mãos

Calculamos o cumprimento da higiene das mãos como o número de observações onde a higiene das mãos necessária foi praticada dividido pelo número total de observações onde a higiene das mãos foi necessária. Também extraímos a duração da fricção das mãos conforme registrado na base de dados do eRub. Calculamos o cumprimento do tempo de fricção das mãos numa base mensal ao longo do período de estudo de 6 anos. A duração de fricção das mãos recomendada pela OMS é de 20-30 s.1 Dependendo do tamanho das mãos, recomendamos uma ou duas medidas de esfregamento do dispensador; assim, o volume aproximado de esfregamento foi de 1,6 mL ou 3,2 mL).

A nível individual, os enfermeiros de ligação deram feedback verbal sobre o desempenho da higiene das mãos imediatamente após a observação da higiene das mãos. Ao nível do grupo, os enfermeiros de ligação e os enfermeiros de controlo de infecções deram feedback durante as reuniões regulares das enfermarias ao pessoal das enfermarias. Ao nível da organização, os resultados do cumprimento da higiene das mãos foram disponibilizados a todo o pessoal do hospital que tem acesso à intranet do hospital.

Infecções associadas aos cuidados de saúde

Determinámos a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde através da análise dos registos do hospital. O hospital utiliza um programa de vigilância de incidência eletrônica semi-automática que está ligado a todas as bases de dados eletrônicas do hospital.20 Quando um antibiótico é adicionado à prescrição do paciente, o programa abre automaticamente um formulário de consulta que os médicos têm que preencher. Os médicos são obrigados a indicar se o antibiótico foi prescrito para tratar uma infecção associada a cuidados de saúde adquirida no hospital ou uma infecção adquirida na comunidade. Em cada enfermaria, dois enfermeiros de ligação de controlo de infecção verificaram todas as iniciações antibióticas registadas durante a estadia no hospital após a alta do paciente. Em nosso hospital, as infecções associadas à assistência médica são classificadas de acordo com uma versão modificada dos critérios propostos pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos.21 Calculamos a incidência de infecções associadas à assistência médica por 1000 pacientes-dias, mensal ou anualmente, durante o período do estudo.

Análises

Não calculamos o tamanho da amostra antes da pesquisa. Nosso objetivo era obter pelo menos 50 000 observações de higiene das mãos, o que consideramos suficiente para comparar os valores mensais de conformidade da higiene das mãos com a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde. Utilizamos SAS, versão 9.4 (SAS Institute, Cary, EUA) para todas as análises. Calculamos a variação mensal da incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde (de 1 de Maio de 2013 a 31 de Dezembro de 2018) utilizando um modelo de regressão de Poisson. Apresentamos os resultados da análise de regressão de Poisson como taxa de incidência. Calculamos o coeficiente de correlação de Pearson (r) para avaliar a relação entre a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde e o cumprimento da higiene das mãos. Para cada ano do estudo, calculamos a frequência média mensal de cumprimento da higiene das mãos e o intervalo de confiança de 95% (IC). Calculamos a mediana e os 25º e 75º cêntis dos tempos de fricção.

Considerações éticas

O Diretor Médico Distrital Hospitalar e Diretor de Enfermagem do Hospital Universitário de Oulu aprovou esta pesquisa de auditoria (número de registro 246/2018). Na Finlândia, a Lei de Pesquisa Médica (no. 488/1999) afirma que a aprovação do comitê de ética local não é necessária para pesquisas baseadas em registros que não processam informações identificáveis. Consultamos o secretário do Comitê de Ética Regional do Distrito Hospitalar que confirmou que nosso estudo foi conduzido de acordo com todos os regulamentos e normas de pesquisa aplicáveis da Finlândia.

Resultados

Entre maio de 2013 e dezembro de 2018, os enfermeiros do link fizeram 52 115 observações onde a higiene das mãos era necessária (Tabela 1). Nos últimos 3 anos da pesquisa (2016-2018), estes enfermeiros fizeram mais de 10 000 observações por ano.

• Tabela 1. Observações de higiene das mãos e conformidade, uso de caspa e infecções associadas aos cuidados de saúde, Finlândia, 2013-2018
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A conformidade anual da higiene das mãos aumentou de 76,4% (2762/3617) para 88,5% (9034/10 211; P 0-0001;>

• Quadro 2. Observações de higiene manual e conformidade, por mês, Finlândia, 2013-2018
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Fig. 1. Incidência mensal de infecções associadas aos cuidados de saúde e conformidade com a higiene das mãos, Finlândia, 2013-2018

Fig. 2. Correlação entre a incidência mensal de infecções associadas aos cuidados de saúde e a adesão à higiene das mãos, Finlândia, 2013-2018

Discussão

Os nossos resultados mostram que durante o período de 6 anos de observações regulares de higiene das mãos e de feedback imediato, a frequência de adesão anual à higiene das mãos de médicos e enfermeiros melhorou de 76.4% em 2013 para 88,5% em 2018 (P 0,0001).>

Dois estudos anteriores examinaram a associação entre a complacência da higiene das mãos e todas as infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o hospital. O primeiro estudo mostrou que durante um período de 4 anos, quando a higiene das mãos melhorou de 47,6% (1349/2834) para 66,2% (1701/2569), a prevalência de infecções associadas à saúde diminuiu de 16,9% para 9,9%.2 O segundo estudo examinou a adesão à higiene das mãos após a implementação de um programa de controle de infecções e infecções associadas à saúde, tanto nas enfermarias gerais como numa unidade de terapia intensiva.4 Durante um período de acompanhamento de 16 meses, a adesão à higiene das mãos aumentou de 41,0% (2235/5454) para 50,5% (3246/6428). Ao mesmo tempo, a incidência de infecções associadas à saúde na enfermaria geral permaneceu inalterada, mas o número de infecções graves associadas à saúde na unidade de terapia intensiva diminuiu.4

Em nosso estudo, quando a adesão mensal à higiene das mãos foi superior a 80,0% em 2 anos, a incidência de infecções associadas à saúde começou a diminuir (Fig. 2). Em estudos anteriores, onde as infecções associadas à saúde diminuíram, a adesão à higiene das mãos foi de pelo menos 66,2% no final do estudo (número de oportunidades = 2569 durante o último período de observação, dezembro de 1997)2 e a duração do período de estudo foi de pelo menos 17 meses.2,5,6,9,22 Em um estudo com uma adesão inicial excepcionalmente elevada à higiene das mãos de 82,6%, a adesão aumentou para 95,9%, enquanto a taxa de infecções associadas à saúde caiu 6,0% durante o período de estudo de 17 meses.22 Outras reduções na incidência de infecções associadas a cuidados de saúde em nosso hospital poderiam, portanto, ser possíveis se a taxa anual de adesão à higiene das mãos no hospital fosse aumentada acima de 90,0%.

Pensamos que o aumento da adesão à higiene das mãos é a explicação mais plausível para a redução da incidência de infecções associadas a cuidados de saúde em nosso estudo, porque as práticas de controle de infecções aplicadas no hospital permaneceram em grande parte inalteradas nos anos anteriores ao estudo. Embora não possamos excluir completamente a possibilidade de que outros fatores possam ter contribuído para o declínio das taxas de infecção associada aos cuidados de saúde, nenhuma outra estratégia de prevenção de infecção hospitalar foi introduzida durante o período do estudo. Entretanto, a correlação negativa entre as infecções associadas à saúde e a adesão à higiene das mãos foi relativamente fraca (r2 = 0,23), sugerindo que apenas 23% da variação observada na incidência de infecções associadas à saúde estava relacionada a mudanças nas práticas de higiene das mãos. Portanto, alguns fatores de confusão não identificados poderiam ter contribuído para a diminuição das infecções associadas aos cuidados de saúde.

Relatórios anteriores enfatizaram a necessidade de abordagens multimodais para alcançar e sustentar melhorias permanentes na adesão à higiene das mãos.1 Acreditamos que isso seja provavelmente verdade ao iniciar um programa de higiene das mãos em um hospital com um baixo nível de adesão à higiene das mãos, como foi demonstrado em um projeto de adesão anterior em todo o hospital.2 Entretanto, nossos resultados indicam que a observação direta e o feedback imediato sobre procedimentos de higiene das mãos pode induzir um aumento sustentado na adesão à higiene das mãos, mesmo quando a taxa anual de adesão é relativamente alta para começar (76,4% no nosso caso). Esta taxa de conformidade inicial relativamente elevada foi o resultado de anos de esforços intensivos para melhorar as práticas de higiene das mãos. Antes desta pesquisa, quatro dos cinco componentes da diretriz multimodal de higiene das mãos da OMS1,23 já haviam sido implementados no hospital. No entanto, esta política por si só não reduziu a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde para os níveis observados após a introdução de observação e feedback regulares. O importante papel do feedback de desempenho na promoção e manutenção de um bom comportamento higiénico das mãos nos trabalhadores de cuidados de saúde hospitalares também foi destacado em relatórios anteriores.24

A observação directa permite avaliar as taxas de cumprimento de todos os momentos de higienização manual da OMS e é vista como o padrão-ouro para a monitorização do cumprimento da higienização manual. No entanto, a observação directa requer tempo e recursos, e só pode ser feita numa pequena proporção de oportunidades de higienização manual.14 Além disso, o risco de enviesamento devido ao efeito Hawthorne pode ocorrer uma vez que os profissionais de saúde podem melhorar as suas práticas quando sob observação.25,26 Independentemente de qualquer possível efeito Hawthorne, para melhorar o seu comportamento quando é observado, os enfermeiros da ligação de controlo de infecções fizeram observações regulares de higienização manual nas suas próprias enfermarias de forma semelhante ao longo de vários anos e deram feedback aos seus colegas de trabalho. Pensamos que o efeito Hawthorne pode ter tido uma influência positiva nos nossos resultados; foi anteriormente demonstrado que o efeito Hawthorne pode ser usado para encorajar o cumprimento da higiene das mãos. Numa situação ideal, o efeito Hawthorne seria mantido com observações contínuas melhorando a conformidade da higiene das mãos e diminuindo o número de infecções associadas aos cuidados de saúde.27

O nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, é uma pesquisa de auditoria interna não aleatória no mundo real, realizada em um único hospital universitário na Finlândia. Outros estudos em outros tipos de hospitais e países serão necessários para testar a generalidade destes resultados. Em segundo lugar, os enfermeiros de ligação apenas fizeram observações de higiene manual durante os turnos de dia nos dias da semana, pelo que os resultados podem não se aplicar aos turnos nocturnos e de fim-de-semana. Terceiro, nossa análise é baseada apenas no tempo de esfregamento das mãos, sem a avaliação da técnica de esfregamento. O tempo médio de fricção observado de 21 s é aceitável porque a OMS recomenda friccionar durante 20-30 s.1 No entanto, alguns dos funcionários observados não gastaram tempo suficiente na fricção porque o tempo de fricção do 25º centilo foi de apenas 13 s. Além disso, no último ano do estudo (2018), não foi feita nenhuma fricção nas mãos em 11,5% (1177/10 211) das ocasiões em que a higiene das mãos foi necessária. Em quarto lugar, nossa pesquisa não avaliou se a técnica de higiene das mãos foi realizada corretamente ou se foram usadas luvas. Em quinto lugar, não podemos descartar possíveis fatores de confusão (por exemplo, gripe sazonal, surtos de norovírus na comunidade ou períodos de férias dos profissionais de saúde) que possam ter afetado o cumprimento da higiene das mãos ou a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde. Em sexto lugar, porque estávamos interessados apenas em mudanças a nível hospitalar, não sabemos quais infecções associadas a cuidados de saúde (por exemplo, infecções no local da cirurgia ou pneumonia adquirida no hospital) diminuíram mais após o aumento da complacência com a higiene das mãos. Também não comparamos a adesão à higiene das mãos entre médicos e enfermeiros ou em diferentes enfermarias hospitalares.

Um ponto forte desta pesquisa é o fato de que as observações da adesão à higiene das mãos e a vigilância das infecções associadas aos cuidados de saúde foram feitas regularmente numa base mensal ao longo de vários anos em um ambiente real. As infecções associadas aos cuidados de saúde foram acompanhadas utilizando um sistema de vigilância electrónica semi-automatizado.20 A implementação da vigilância electrónica é considerada uma forma viável de identificar infecções associadas aos cuidados de saúde.28 É importante ressaltar que a frequência de infecções associadas aos cuidados de saúde em pacientes com alta das enfermarias permaneceu estável nos 2 anos anteriores ao estudo: o número de infecções associadas aos cuidados de saúde por paciente com alta foi de 5,0% (1328/26 714) em 2011 e 5,0% (1266/25 457) em 2012.20 Não foi possível obter o número de pacientes com alta como neste estudo anterior, portanto, foi possível relatar a incidência de infecções associadas aos cuidados de saúde por 1000 pacientes-dias. Essas infecções associadas à saúde foram registradas usando o mesmo sistema de vigilância eletrônica semi-automatizado usado durante a pesquisa. A introdução do eRub-tool facilitou a observação da higiene das mãos e poupou o tempo dos enfermeiros de ligação. Da mesma forma, foram alcançados resultados positivos usando ferramentas móveis para observação da higiene das mãos em outros estudos.5,29

São necessários mais estudos para avaliar a contribuição das técnicas de higiene das mãos para reduzir a incidência de infecções associadas a cuidados de saúde e para determinar quais as infecções associadas a cuidados de saúde que são mais eficazmente prevenidas através da melhoria da conformidade da higiene das mãos.

Avalores

Agradecemos a Pasi Ohtonen.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.