Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, United States of America (USA).
b. Ministério da Saúde e da Criança, Governo do Zimbabué, Harare, Zimbabué.
c. Immunization Financing Sustainability, Equipe de Apoio Interpaíses, Leste & África Austral, Organização Mundial da Saúde, Harare, Zimbábue.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, EUA.

Correspondência para Anna Hidle (e-mail: ).

(Enviado em: 28 de março de 2018 – versão revisada recebida: 14 de setembro de 2018 – Aceito: 20 de setembro de 2018 – Publicado online: 17 de outubro de 2018)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introdução

Todos os anos 266 000 mulheres em todo o mundo morrem de câncer do colo do útero devido à infecção pelo papilomavírus humano (HPV).1,2 O câncer cervical é a quarta principal causa de mortes por câncer em todo o mundo entre as mulheres, a maioria das quais ocorre em países de baixa e média renda; projeta-se que o total aumente para 416 000 mortes até 2035.1,3,4 Os países de baixa e média renda representam 84% (444 500 de 527 600) da carga mundial de câncer cervical.2,4 A infecção pelo HPV, uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em todo o mundo, é conhecida como a principal causa de câncer cervical, sendo que os tipos 16 e 18 de HPV causam a maioria dos casos de câncer cervical.5 A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que todos os países adicionem a vacina contra o HPV ao seu programa nacional de imunização, selecionando uma estratégia de aplicação que seja viável com a infra-estrutura de saúde atual, acessível, econômica, sustentável e capaz de alcançar alta cobertura.6

O Zimbábue é um país de baixa renda, com uma estimativa de 4,9 milhões de mulheres com 15 anos de idade ou mais em risco de desenvolver câncer do colo do útero.5,7,8 O câncer cervical é o câncer mais frequente entre as mulheres (2270 novos casos estimados de 8997 casos de câncer em mulheres por ano) e a principal causa de morbidade de todos os cânceres no Zimbábue.2 A estratégia nacional de saúde do Zimbábue e as estratégias de prevenção e controle do câncer mencionam a vacinação contra o HPV como uma forma de evitar o câncer cervical.9,10

Em 2013, o Ministério da Saúde e Cuidados Infantis do Zimbábue propôs um projeto de demonstração da vacinação contra o HPV apoiado financeiramente pela Gavi, a Vaccine Alliance. O apoio de Gavi aos projectos de demonstração da vacinação contra o HPV destinava-se a permitir que os países compreendessem melhor as estratégias e os custos para entregar a vacina a uma população alvo de raparigas dos 9 aos 13 anos.11 Embora o projecto do Zimbabué tenha sido inicialmente concebido com um calendário de três doses, foi revisto para fornecer um calendário de duas doses, seguindo as orientações actualizadas emitidas pela OMS em 2014.12 Até à data, existem apenas alguns estudos publicados sobre os custos dos projectos de demonstração da vacinação contra o HPV.13-16 A nossa análise de custos acrescenta dados empíricos originais retrospectivos para a entrega de um cronograma de vacinação em duas doses a dois grupos de meninas no Zimbábue, incluindo o custo da vacinação de grupos sobrepostos de meninas (a primeira dose de um segundo grupo simultaneamente entregue com a segunda dose de um primeiro grupo).

A literatura existente sobre o custo dos projetos de demonstração da vacinação contra o HPV tem se concentrado principalmente em cronogramas de três doses e coortes individuais.13-16 O objectivo deste estudo foi determinar o custo do projecto de demonstração de duas doses de vacinação contra o HPV no Zimbabué. O estudo também contribui com evidências sobre os custos da vacinação de grupos sobrepostos de raparigas, fornecendo uma visão sobre as potenciais eficiências de escala. O estudo utilizou uma abordagem empírica detalhada de custos retrospectivos baseada nos gastos reais para compreender os custos reais da entrega da vacina.

Métodos

Realização do projecto

O projecto de vacinação contra o HPV entregou vacinas a raparigas de 10 anos em dois distritos em 2014 e 2015 (Caixa 1). O Zimbabwe seleccionou a vacinação baseada na escola como estratégia de entrega primária, com estratégias de entrega secundária nas instalações de saúde e pontos de alcance (tais como quintas e missões) para chegar às raparigas que não frequentam a escola ou que estiveram ausentes durante as vacinações escolares. A mobilização social foi liderada por duas organizações não governamentais locais (ONGs) e vacinadoras do Ministério da Saúde para identificar raparigas que falharam a vacinação. Os coordenadores de saúde escolar (professores da escola formados em aspectos de saúde) e os directores das escolas ajudaram na logística. Esses professores agendaram as datas de vacinação, verificaram a elegibilidade das meninas para a vacinação confirmando as datas de nascimento, verificaram a aptidão das meninas elegíveis para a vacinação, relataram quaisquer eventos adversos após a vacinação e facilitaram o encaminhamento para a clínica, se necessário. Em cada distrito, os trabalhadores de saúde da aldeia foram contratados para oferecer apoio durante as rondas de vacinação, enquanto um centro de comando facilitou a logística, monitorou a coleta de dados e transmitiu informações para o nível nacional.

Ambos os distritos seleccionados no Zimbabué implementaram o projecto para alcançar um grupo inicial de raparigas usando três rondas de vacinação (Tabela 1). A população alvo para a vacinação, baseada nos registos escolares, era de 2628 no distrito de Beitbridge e de 3880 no distrito de Marondera. A primeira ronda de vacinação tentou alcançar a população alvo com a primeira dose. A segunda rodada de vacinação entregou a segunda dose ao grupo inicial de meninas da primeira rodada de vacinação e a primeira dose às meninas que falharam a primeira rodada de vacinação ou que tinham completado 10 anos de idade recentemente. Uma terceira ronda de vacinação proporcionou uma oportunidade de completar a série de vacinação para meninas de uma das rondas anteriores.

• Tabela 1. Cronograma de dosagem por ronda de vacinação em dois distritos do projecto de vacinação contra o papilomavírus humano do Zimbabué, 2014-2015
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Desenho do estudo

Utilizámos uma abordagem retrospectiva, baseada em ingredientes, para estimar os custos incrementais, ou adicionais, da implementação do projecto de vacinação contra o HPV. Os custos foram coletados da perspectiva do provedor, que incluiu todos os custos de implementação do projeto do governo e dos doadores, e foram ainda categorizados em custos financeiros e econômicos. Os custos financeiros foram definidos como pagamentos monetários reais ou despesas do governo, enquanto que os custos econômicos foram definidos como custos financeiros mais o valor dos recursos já pagos ou de propriedade do governo ou fornecidos por outras fontes (custo de oportunidade), incluindo o valor das vacinas doadas. Baseámos os custos nos recursos (ingredientes) utilizados para cada actividade principal, tal como definido no guia de utilizador da ferramenta de prevenção e controlo do cancro do colo do útero da OMS.18

Custos financeiros incluíram despesas do Ministério da Saúde.18,19 Os custos económicos incluíram custos financeiros mais despesas dos parceiros (por exemplo, aquisição de vacinas e vacinas pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância, financiado pelo Gavi) e contribuições em espécie de recursos do Ministério da Saúde e parceiros. Não incluímos custos de avaliação para a pesquisa de cobertura ou análise de custos e assistência técnica de parceiros externos, exceto os custos econômicos da avaliação pós-introdução, de acordo com o guia do usuário da ferramenta de prevenção e controle do câncer de colo do útero da OMS.18

Para cada atividade, calculamos o valor dos recursos utilizados com base nos gastos reais, ou a quantidade do recurso utilizado multiplicada pelo custo unitário desse recurso e depois somada a todos os recursos. Estimamos o valor diário do tempo de pessoal usando o salário anual mais benefícios por quadro dividido por 222 dias úteis por ano; o tempo de voluntariado foi avaliado usando uma estimativa de salário mínimo fornecida pelo ministério da saúde.18,19 Avaliamos as doações em espécie de veículos a um custo médio do tipo de veículo com base no preço de venda novo (assumindo que não há valor de revenda, uma vida útil de 5 anos e 222 dias úteis por ano), multiplicado pelos dias em que o veículo foi usado para o projeto. O preço de compra da vacina por dose foi de dólares americanos (US$) 4,60 (US$ 9,20 para um frasco de 2 doses); para análise, utilizamos o preço de US$ 5,06 por dose adquirida após adicionarmos uma taxa de 10% para liberação no aeroporto e transporte para as lojas médicas centrais.11 Nossa análise de custos apresenta o custo econômico retrospectivo empírico das vacinas realmente usadas no projeto, incluindo doses entregues à população alvo e doses desperdiçadas.

Uma vez que não houve grandes melhorias na infra-estrutura existente da cadeia fria para o projeto (por exemplo, a compra de portadores de vacinas ou refrigeradores adicionais), calculamos os custos de oportunidade usando os portadores de vacinas e as embalagens frias existentes, uma vez que estas foram emprestadas das sessões de vacinação de rotina. Não reportamos o custo da eliminação de resíduos de vacinação porque as lojas médicas centrais e os distritos implementadores não foram capazes de fornecer uma estimativa da percentagem de eliminação de resíduos específica para os resíduos de vacinação contra o HPV. Alguns aspectos dos custos de prestação de serviços (por exemplo, combustível) foram relatados pelo Ministério da Saúde como custos fixos. Dividimos estes custos pelo número total de locais de vacinação alcançados na ronda de vacinação durante a qual a despesa foi incorrida para obter o custo por local, e depois multiplicámos pelo número de locais para cada estratégia (escola, instalação de saúde ou divulgação) para obter o custo por estratégia na ausência de informação sobre os recursos utilizados para chegar a cada local individual.

Designámos os custos como custos de introdução ou recorrentes com base no guia do utilizador da ferramenta de Prevenção e Controlo do Cancro do Colo do Útero da OMS,18 para delinear investimentos únicos a partir dos custos que se espera que continuem numa base recorrente para além da fase de introdução da vacina. Definimos os custos de introdução como investimentos necessários durante a fase inicial de introdução de uma nova vacina no programa de imunização (ou seja, investimentos na cadeia de frio; mobilização social e materiais informativos; microplaneamento; e formação de supervisores, vacinadores e pessoal escolar). Definimos os custos recorrentes como custos que se espera que continuem numa base contínua (ou seja, a aquisição de vacinas e suprimentos relacionados; prestação de serviços; e supervisão, monitorização e avaliação).18

Esta análise considera os recursos incrementais necessários para adicionar a vacinação contra o HPV a um programa de imunização existente. Excluímos os custos de operação de rotina do sistema de saúde e programa de imunização.18 Recolhemos os custos a preços correntes de 2014, 2015 e 2016, ajustados pela inflação até 2016 US$ usando o índice de preços ao consumidor do Zimbabué.20

Recolha e análise de dados

Recolhemos os dados através de consultas presenciais e por telefone e e-mail a 25 indivíduos de ONGs e do Ministério da Saúde a nível nacional, provincial, distrital e da saúde-facilidade. Foram realizadas consultas de acompanhamento com os mesmos indivíduos para esclarecer e validar as informações iniciais. Revimos documentos programáticos e financeiros relevantes (por exemplo, relatórios anuais, planos de trabalho, orçamentos de programas e a aplicação Gavi do Zimbabué17) para triangular com dados de entrevistas e usar como fontes de dados secundárias.

Todos os recursos recomendados pela ferramenta Custeio da Prevenção e Controlo do Cancro do Colo do Útero da OMS foram incluídos no desenho da recolha de dados para custos financeiros e económicos por tipo de actividade. As actividades para as quais foram reportados custos no Zimbabué são apresentadas na Tabela 2. Realizamos análise de dados usando o software Excel, versão 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, Estados Unidos da América) usando o guia do usuário da ferramenta de Custeio da OMS para Prevenção e Controle do Câncer do Colo do Útero.18 Estimamos os custos financeiros e econômicos totais, depois os dividimos pelo número de doses e número de meninas totalmente imunizadas para obter o custo por dose e custo por menina totalmente imunizada, respectivamente. Calculamos os custos de introdução e os custos recorrentes usando o custo de todas as doses entregues mais o custo das doses estimadas desperdiçadas para grupos em ambos os distritos. Calculamos a categoria de custos de prestação de serviços separadamente por estratégia de entrega.

• Tabela 2. Ingredientes de recursos incluídos nos cálculos de custos financeiros e económicos por categoria de actividade no projecto de vacinação contra o papilomavírus humano no Zimbabué. 2014-2015
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Resultados

O projecto de vacinação contra o HPV resultou numa estimativa de 11 599 doses entregues (11 251 nas escolas, 321 nas instalações de saúde e 27 nos pontos de alcance) e 5724 raparigas totalmente imunizadas (5540 nas escolas, 168 nas instalações de saúde e 16 nos pontos de alcance). O custo financeiro médio por dose para o projecto global foi de US$ 19,76 e o custo económico médio por dose (que incluiu o custo da vacina) foi de US$ 45,00 (Tabela 3). Os custos financeiros e económicos médios por rapariga totalmente vacinada foram de US$ 40,03 e US$ 91,19, respectivamente.

• Tabela 3. Introdução e custos recorrentes por dose e por rapariga totalmente imunizada no projecto de vacinação contra o papilomavírus humano do Zimbabué, 2014-2015
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O custo financeiro global do projecto foi de US$ 229 144 e o custo económico global foi de US$ 521 946. Entre as categorias de atividade, a participação do custo financeiro foi maior para mobilização social e materiais informativos (24,1%; US$ 55 170) e menor para vacinas, incluindo suprimentos relacionados à vacinação (0,1%; US$ 162; Tabela 4). A categoria de atividade com maior participação no custo econômico foi a prestação de serviços (21,7%; US$ 113 444) e a menor foi o microplaneamento (9,6%; US$ 50 306).

• Tabela 4. Participação dos custos financeiros e econômicos por atividade no projeto de vacinação contra o papilomavírus humano no Zimbábue, 2014-2015
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Rondas de vacinação

Durante o projeto, o número médio de meninas vacinadas por escola variou entre 12 e 36, o que foi maior do que o número médio de meninas vacinadas nas unidades de saúde (entre 0 e 10) ou pontos de alcance (entre 0 e 1; Tabela 5). A segunda ronda de vacinação produziu o maior número de doses entregues (5788; Tabela 6). Pela rodada de vacinação, o menor custo por dose foi realizado durante a segunda rodada (US$ 1,97 custo financeiro; US$ 6,79 custo econômico tanto no distrito de Marondera; Tabela 6).

• Tabela 5. Número médio de raparigas vacinadas nos dois distritos por ronda de vacinação no projecto de vacinação contra o papilomavírus humano no Zimbabwe, 2014-2015
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• Tabela 6. Custos de prestação de serviços por dose por ronda de vacinação em dois distritos no projecto de vacinação contra o papilomavírus humano do Zimbabwe, 2014-2015
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Custos de prestação de serviços

Os custos de prestação de serviços variaram consoante a estratégia de vacinação. Os custos médios de prestação de serviços por menina totalmente vacinada para a vacinação escolar, a estratégia primária, foram de US$ 5,34 (custo financeiro) e US$ 17,39 (custo econômico; Tabela 7). Os custos médios de prestação de serviços financeiros e econômicos por dose para a vacinação escolar foram de US$ 2,63 e US$ 8,56, respectivamente. Nas unidades sanitárias, os custos médios de prestação de serviços financeiros e económicos por rapariga totalmente vacinada foram de US$ 34,90 e US$ 41,25, respectivamente, e nos pontos de alcance foram de US$ 288,63 e US$ 635,84, respectivamente. Os custos médios de prestação de serviços financeiros e econômicos por dose nas unidades sanitárias foram de US$ 18,26 e US$ 21,59, respectivamente, e nos pontos de alcance foram de US$ 171,04 e US$ 376,79, respectivamente.

• Quadro 7. Custos de prestação de serviços por rapariga totalmente imunizada e por dose por estratégia no projecto de vacinação contra o papilomavírus humano do Zimbabué, 2014-2015
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O maior contribuinte para os custos de prestação de serviços em todas as estratégias foi o pagamento de ajudas de custo diárias (Tabela 7). Estes foram pagos a equipas móveis de enfermeiros (dois a três no distrito de Beitbridge; quatro no distrito de Marondera) mais um motorista, trabalhadores de saúde da aldeia, coordenadores escolares, pessoal do centro de comando (dois em Beitbridge; três em Marondera), colectores de dados e um ou dois enfermeiros em locais de instalações de saúde estáticas. Para a escola e para as estratégias de distribuição, foram pagas ajudas de custo diárias às equipas de vacinação móveis. Para a estratégia de entrega do serviço de saúde, o pagamento da diária foi pago ao pessoal da unidade de saúde que serviu como vacinador.

Discussão

Os custos financeiros da entrega do serviço por dose e por rapariga totalmente imunizada foram consistentemente mais elevados na unidade de saúde e nas estratégias de alcance. Os custos mais elevados devem-se, provavelmente, ao facto de ambas as estratégias terem sido orientadas principalmente para apoiar a estratégia de vacinação escolar e devido ao pequeno número de doses entregues nestes contextos (348 doses; 3% do total). Havia menos meninas fora da escola do que o previsto e algumas delas foram levadas para serem vacinadas nas escolas, em vez de serem vacinadas através da instalação de saúde e dos pontos de alcance esperados. Os custos para as estratégias de assistência e saúde poderiam ser reduzidos se o tamanho das equipas móveis ou das equipas dos centros de comando fosse reduzido ou se o pessoal fosse contratado sem pagamento de ajudas de custo. Quaisquer alterações na composição das equipas de vacinação devem ser consideradas não só em termos de custos, mas também em termos das implicações programáticas, tais como a cobertura e qualidade da campanha de vacinação. Para a entrega escolar, o custo financeiro por dose foi menor quando um maior número de meninas foi vacinado em uma única rodada (a segunda rodada, atingindo grupos sobrepostos de meninas).

Os custos de introdução neste projeto podem não ser representativos dos custos de introdução nacional no Zimbábue desde que o país revisou seus planos para uma série de vacinação de três doses após o início dos preparativos, motivados pela mudança nas recomendações da OMS.12 Para mudar para uma programação de duas doses, os materiais informativos foram reimpressos, os locais de mobilização social foram revisitados e a informação teve que ser re-disseminada às comunidades, aos estagiários e ao pessoal de planejamento. Isto levou a um custo de introdução superior ao esperado para o projecto.

A implementação de um calendário de duas doses entregue a dois grupos sobrepostos de raparigas difere das estratégias usadas em todos os estudos de custos de HPV anteriormente publicados,13-16 e os resultados não são, portanto, directamente comparáveis. No entanto, a comparação dos resultados do Zimbabué com estudos anteriores fornece algum contexto. O custo financeiro da prestação de serviços por rapariga totalmente vacinada no Zimbabwe foi de US$ 5,34 para a vacinação contra o HPV na escola, abaixo da gama de custos estimados publicados em estudos de custos de demonstração do HPV anteriores (de US$ 5,56 no Vietname a US$ 10,90 no Ruanda,13,14 apresentados em 2016 US$21). O custo económico da prestação de serviços por rapariga totalmente vacinada no Zimbabwe para a vacinação escolar contra o HPV foi de US$ 17,39, o que é superior ao intervalo reportado nos anteriores projectos de demonstração da vacinação contra o HPV (de US$ 7,14 no Vietname para US$ 15,39 no Ruanda,13,14 apresentados em 2016 US$21). Para além das diferenças no contexto do país, estratégia de implementação e estrutura do projecto, estas diferenças de custo reflectem diferenças no calendário de vacinação (três doses em projectos anteriores versus duas doses no Zimbabué).

Os resultados do Zimbabué reflectem o custo de fornecimento da vacina contra o HPV a dois distritos peri-urbanos e podem não ser directamente comparáveis aos cenários representados pelos projectos de demonstração anteriores. Por exemplo, o custo económico do Zimbabwe por rapariga totalmente imunizada foi de US$ 91,19, incluindo a vacina a US$ 4,60 por dose, enquanto na República Unida da Tanzânia o custo económico por rapariga totalmente imunizada num ambiente rural foi estimado em US$ 115,11 (apresentado em 2016 US$ 21), incluindo a vacina a US$ 5 por dose.15 Um estudo dos projectos de vacinação contra o HPV descobriu que, como o tempo para chegar a uma escola para vacinação aumentou, o custo aumentou subsequentemente.16 Além disso, os custos podem diferir em contextos com sistemas de imunização de rotina menos robustos (como medido pela cobertura da difteria-tetanus-pertussis) do que os dois distritos do projecto Zimbabué.

Descobrimos que o custo financeiro por dose diminuiu à medida que o número de raparigas vacinadas aumentou. Na segunda etapa de vacinação, ao atingir grupos sobrepostos de meninas, os menores custos financeiros por dose para a prestação do serviço de vacinação foram encontrados quando a maioria das meninas foi vacinada em geral e em média por escola. Outros pesquisadores constataram que o custo financeiro por dose diminuiu à medida que o número de meninas vacinadas aumentou;16 no entanto, sua análise não incluiu nenhum país com grupos ou coortes sobrepostos. Em nosso estudo, a terceira etapa de vacinação teve o maior custo financeiro por dose, quando o menor número de meninas foi vacinado e o menor número médio de meninas por escola. Outros relataram também que os custos de prestação de serviços aumentaram, pois menos meninas foram vacinadas por escola.16

Nosso estudo tem várias limitações. A análise foi conduzida retrospectivamente, exigindo que a equipe de implementação da vacina contra o HPV se lembrasse das informações. Não havia registros escritos disponíveis para algumas informações (por exemplo, tempo do pessoal); essas estimativas podem, portanto, estar sujeitas a um viés de recall. As informações salariais foram fornecidas pelo quadro e não por pessoal específico envolvido na atividade do programa; portanto, os níveis salariais assumidos podem ser diferentes dos salários reais.

Este projeto foi em grande parte executado com o apoio de Gavi e financiamento suplementar de doadores, portanto nossos resultados não permitem conclusões sobre os custos da vacinação contra o HPV na ausência de apoio de doadores. Além disso, os nossos resultados baseiam-se na análise de custos de um projecto de demonstração e não consideram factores programáticos subjacentes, tais como o desempenho do programa de imunização de rotina. Outras considerações não investigadas como parte da nossa análise de custos também são importantes para a decisão de um país sobre a estratégia de vacinação. Por exemplo, a prevalência do vírus da imunodeficiência humana (HIV) na população alvo poderia afetar as decisões sobre o cronograma de vacinação contra o HPV, uma vez que é recomendada uma programação de três doses e não de duas doses para pessoas vivendo com HIV.6 Além disso, o projeto do Zimbábue foi projetado principalmente para atingir meninas através de escolas, com instalações de saúde e pontos de alcance como estratégias secundárias. As futuras avaliações dos projectos de vacinação contra o HPV devem considerar um desenho de estudo que permita comparar a eficácia e os custos das diferentes estratégias de vacinação, para determinar as implicações para uma utilização óptima das instalações de saúde e das estratégias de sensibilização, em comparação com a estratégia de vacinação escolar. Finalmente, é importante notar que os projectos de demonstração de Gavi representam apenas projectos-piloto de viabilidade da vacinação contra o HPV em alguns distritos e não oferecem estimativas de custos representativos a nível nacional.

Após o projecto de demonstração, Gavi aprovou o apoio financeiro ao governo do Zimbabué para introduzir a vacina contra o HPV a nível nacional.22 A primeira ronda de vacinação teve lugar em Maio de 2018 e visava atingir 880 000 raparigas entre os 10 e os 14 anos de idade (Manangazira P, comunicação pessoal, Julho de 2018). O Zimbabué é o oitavo país em África a introduzir a vacina contra o HPV a nível nacional.22

Em conclusão, esta análise de custos fornece novas provas no que diz respeito aos recursos necessários para entregar uma programação de vacinação de duas doses da vacina contra o HPV, utilizando uma estratégia de entrega sobreposta a uma nova população alvo (raparigas adolescentes) no Zimbabué. Como parte dos primeiros esforços do país para chegar a esta população, o projecto proporcionou uma oportunidade para compreender os custos de várias estratégias de entrega, incluindo instalações de saúde e vacinação de proximidade que suplementam a vacinação baseada na escola para chegar a raparigas que não frequentam a escola. A utilização de instalações de saúde e pontos de alcance como estratégias de vacinação secundária resultou provavelmente num custo médio de prestação de serviços mais elevado para estas estratégias. Foi encontrado um custo menor de prestação de serviços por rapariga quando um maior número de raparigas foi vacinado em cada ronda, demonstrando eficiência em escala com estes números maiores. Os países terão de atingir um maior número de raparigas para aumentar a escala nacional da vacina contra o HPV, o que exigirá um aumento dos recursos financeiros. Portanto, a lição mais importante deste estudo é a potencial economia de custos oferecida pela vacinação de grupos sobrepostos.

Acknowledgments

Agradecemos a Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo e Sikhanyiso Mbengano.

Funding:

Este trabalho foi apoiado por Gavi, The Vaccine Alliance e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos número do contrato 200-2015-63464-0001.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.

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• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Eficácia da prevenção: um guia para análise de decisão e eficácia da prevenção. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Índice de preços ao consumidor . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Disponível em: www.rbz.co.zw .
• Bases de dados, tabelas e cálculos por assunto. Calculadora de inflação do IPC . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Disponível a partir de: www.bls.gov .
• Vacina contra o cancro do colo do útero introduzida no Zimbabué. Genebra: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Disponível a partir de: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .