Depressão é uma carga econômica e de saúde significativa no Canadá. Além do impacto da depressão na saúde e qualidade de vida dos pacientes, ela custa à economia canadense mais de 32 bilhões de dólares canadenses anualmente. O custo da depressão deriva diretamente do aumento da utilização dos recursos de saúde e indiretamente como resultado do aumento da incapacidade e do absenteísmo . Por exemplo, os custos diretos e indiretos por paciente foram 3,5 e três vezes maiores, respectivamente, entre uma coorte de pacientes com depressão em comparação com uma coorte de controle sem depressão em Manitoba, Canadá .

Uma abordagem direta para reduzir os custos associados à depressão é através da melhoria da eficácia do tratamento, aumentando assim o número de pacientes que conseguem a remissão da doença. A abordagem de tratamento primário para a depressão é o medicamento antidepressivo; no entanto, mais da metade dos pacientes não responde ao seu primeiro ensaio com medicamentos e ainda menos conseguem a remissão. Isto pode resultar em um processo de ensaio com medicação e erro, levando a falhas adicionais no tratamento ou efeitos colaterais da medicação. São necessárias melhores abordagens de tratamento para aumentar a probabilidade de os pacientes conseguirem remissão de sua depressão e diminuir o tempo para tal resultado.

Teste farmacogenômico (PGx) pode ser usado para melhorar o tratamento da depressão. O PGx combinatório é uma terceira geração de testes de PGx onde múltiplas interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas genéticas são ponderadas e contrabalançadas. Esta abordagem é distinta da primeira geração de testes de citocromo único P450 ou dos testes de segunda geração de múltiplas interações genéticas e, portanto, os testes de PGx combinatório merecem sua própria avaliação de eficácia e custo-efetividade. Um estudo randomizado controlado recente de 1.167 pacientes com depressão grave nos EUA demonstrou que o tratamento combinado guiado pelo PGx resulta em um aumento relativo de 50% (15,3 vs 10,1%) na taxa de remissão em comparação com o tratamento como de costume (TAU), bem como uma diminuição dos sintomas depressivos e uma maior taxa de resposta. Esses achados são apoiados por vários estudos clínicos menores nos EUA e, no Canadá, pelo grande estudo IMPACT naturalista que demonstrou ainda mais a utilidade clínica da abordagem do teste de PGx combinatório .

Além de melhorar a eficácia do tratamento, estudos anteriores demonstraram que o teste de PGx combinatório resulta em economias significativas de reembolso, redução na polifarmácia e na utilização de cuidados de saúde e é econômico entre pacientes com depressão nos EUA . Entretanto, como há diferenças substanciais entre os sistemas de saúde dos EUA e do Canadá e custos correspondentes e não há dados publicados sobre a relação custo-eficácia do teste combinatório de PGx para orientar o tratamento da depressão no Canadá, é importante avaliar isso no cenário canadense.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o custo-efetividade do uso do teste combinatório de PGx, em comparação com o tratamento como de costume, para orientar o tratamento de pacientes com depressão moderada a grave, a partir da perspectiva do sistema público de saúde canadense, que é um sistema de saúde com financiamento público, incluindo cobertura universal para serviços de saúde medicamente necessários.

Materiais &Métodos

Visão geral

Desenvolvemos um modelo que analisa a relação custo-eficácia do uso de testes combinatórios de PGx para orientar o tratamento da depressão de moderada a grave em comparação com o uso de TAU. O modelo foi baseado vagamente no modelo de Hornberger e colegas, com modificações notáveis para incluir a remissão como o ponto final alvo para a depressão, ao invés do ponto final anterior, a resposta. O modelo também foi atualizado para incluir probabilidades de transição baseadas em ciclos para remissão, taxas de recidiva e uma razão de perigo para permitir taxas diferenciais de recidiva para pacientes em cada braço do modelo. A abordagem de modelagem é descrita em detalhes nas seções abaixo. Esta abordagem de modelagem seguiu as diretrizes delineadas na lista de verificação das Normas Consolidadas de Avaliação Econômica em Saúde (CHEERS).

O diagrama de decisão e a análise de probabilidade de transição de estado estão representados na Figura 1. Quatro estados, avaliados anualmente dentro do horizonte temporal, foram modelados com base na sobrevida e remissão de um paciente de sua depressão. A duração de cada ciclo no modelo é de 1 ano. Todos os parâmetros de entrada do cenário base, incluindo as probabilidades associadas à mortalidade e remissão, são fornecidos na Tabela 1. Quatro versões do modelo foram executadas. O modelo 1 refere-se ao caso base e os modelos 2-4 referem-se a análises de cenários. O cenário base e três análises de cenários estão descritos na seção ‘Taxas de remissão’ abaixo.

População estudada, tratamento & horizonte temporal

Esta análise focou pacientes com depressão moderada a grave cujo tratamento antidepressivo foi orientado por testes combinatórios de PGx comparados com pacientes cujo tratamento não foi orientado, e portanto foram submetidos a TAU. A idade inicial do paciente neste modelo foi de 32 anos, com base na mediana da idade de início do distúrbio depressivo maior relatada por Kessler et al. Devido à natureza crônica e recorrente da depressão grave e a fim de captar tanto os custos iniciais como posteriores e as economias associadas ao manejo desta doença, um horizonte de tempo de vida seria apropriado. No entanto, selecionamos um horizonte de tempo conservador de 5 anos, para alinhar com as análises anteriores do Health Quality Ontario .

taxas de remissão

Para quantificar as taxas de remissão associadas ao tratamento combinado PGx-guia e TAU para depressão, realizamos meta-análises das populações por protocolo dos quatro ensaios clínicos prospectivos publicados do GeneSight combinatório PGx para depressão (Figura Complementar 1) . A metodologia utilizada para as meta-análises foi baseada na meta-análise anterior do GeneSight realizada por Brown et al. , onde a seleção do estudo, as diretrizes do PRISMA e a avaliação do viés foram descritas em detalhes. As taxas de remissão para PGx combinatório e TAU derivadas da meta-análise dos quatro ensaios clínicos estão incluídas no modelo 1, o modelo de caso base. Para as análises de cenário (modelos 2-4), as taxas de remissão foram derivadas da seguinte forma. Uma segunda meta-análise (modelo 2) foi realizada para determinar as taxas de remissão relatadas em ensaios controlados aleatorizados cegos (n = 2 estudos), onde o efeito placebo foi contabilizado. Uma terceira meta-análise dos ensaios clínicos open-label (modelo 3, n = 2 estudos) forneceu uma estimativa das taxas de remissão no mundo real, onde o efeito placebo não é controlado . Finalmente, para a análise do último cenário (modelo 4), utilizamos as taxas de remissão de apenas um estudo – o maior (n = 1167) ensaio cego, randomizado e controlado de PGx combinatório para depressão .

O resultado do modelo depende tanto da diferença absoluta nas taxas de remissão entre as estratégias de tratamento quanto do benefício relativo de uma estratégia sobre a outra. Portanto, um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado para todas as meta-análises para ponderar as taxas de remissão de cada estudo e derivar o risco relativo (RR) associado ao teste de PGx combinatório em relação ao TAU, doravante referido como a relação de benefício relativo (RBR). A taxa de remissão do grupo PGx combinatório foi calculada a partir da taxa de remissão ponderada da TAU e da RBR, utilizando a seguinte fórmula: taxa de remissão com testes farmacogenômicos combinatórios = 1 – (1 – taxa de remissão TAU) ∧ RBR. A fórmula assegura que a taxa de remissão para a estratégia combinatória PGx não pode exceder 100%, não importa o tamanho do RBR. Todas as meta-análises foram realizadas usando o pacote ‘meta’ no software R versão 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Além da taxa de remissão e do RBR, todos os outros parâmetros foram idênticos para o cenário de base dos quatro modelos.

Pressupôs-se que o benefício relativo da estratégia de teste combinatório do PGx sobre o TAU em termos de taxa de remissão persistiria por 3 anos, uma vez que o efeito do tratamento farmacológico sobre o placebo foi relatado como persistindo até 36 meses, de acordo com uma revisão sistemática de ensaios aleatórios de tratamento antidepressivo continuado. Portanto, em nosso modelo, após 3 anos, o benefício relativo do teste PGx combinatório terminou e os pacientes em ambos os braços experimentam uma probabilidade semelhante de obter remissão.

taxas de recaída

A taxa de recaída após a remissão foi determinada para o grupo PGx combinatório usando dados não publicados do estudo clínico Genomics Used to Improve Depression Decisions (GUIDED) (NCT02109939). Os resultados primários deste estudo foram publicados por Greden et al. . Com 24 semanas após o tratamento guiado por testes combinatórios de PGx, 9,1% dos pacientes tiveram uma recaída após terem atingido anteriormente a remissão da sua depressão. Não conseguimos determinar a taxa de recidivas às 24 semanas para o braço TAU no mesmo estudo clínico porque este grupo não foi cego na semana 12 e, portanto, foi capaz de usar o relatório do teste combinatório de PGx para orientar o tratamento durante as semanas 12-24 do estudo. Em vez disso, nosso modelo usou a taxa de recidiva do TAU de 23,3%, relatada em uma revisão sistemática de estudos clínicos antidepressivos por Sim et al. Uma razão de perigo (FC) de 0,39 foi calculada a partir das taxas de recidivas combinatórias de PGx e TAU. A taxa de recidivas para a estratégia do PGx combinatório foi então ajustada usando a seguinte fórmula para garantir que a taxa permanecesse entre 0 e 1 independentemente da FC: taxa de recidivas com testes farmacogenômicos combinatórios = 1 – (1 – taxa de recidivas TAU) ∧ FC. Isto resultou em uma taxa de recidivas de 9,9% no grupo PGx combinatório. A taxa de recidivas reduzida no grupo PGx combinatório em relação ao grupo TAU foi projetada para durar 3 anos. Assim como as taxas de remissão, após 3 anos as taxas de recidiva em ambos os braços do modelo se tornaram iguais.

taxas de mortalidade

As taxas de mortalidade foram estimadas a partir de um estudo canadense sobre a carga clínica e econômica da depressão. O estudo comparou resultados clínicos, utilização de cuidados de saúde, custos diretos e custos de serviços sociais entre uma coorte de depressão e uma coorte de controle combinado. Para o propósito do nosso modelo, os coortes de controle e depressão serviram como substitutos para remetentes e não remetentes, respectivamente. As taxas anuais de mortalidade por suicídio foram de <0,01 e 0,04% para remetentes e não remetentes, respectivamente . Para estimar o impacto do braço de tratamento no risco de mortalidade por todas as causas, o RR foi calculado para remetentes e não remetentes, em comparação com a população geral canadense. O RR de mortalidade por todas as causas para remetentes e não remetentes foi de 1,37 e 2,29, respectivamente.

Custos

Os custos diretos e indiretos incluídos na análise foram derivados do mesmo estudo canadense sobre a carga clínica e econômica da depressão. Os custos diretos consistiram em custos anuais hospitalares, médicos e de medicamentos prescritos. Os custos indiretos, ou serviços sociais, consistiram em assistência anual de aluguel e assistência de renda de trabalho. Neste modelo, os custos diretos e indiretos acumulados ao longo da vida de um paciente, dentro do horizonte de tempo, enquanto o preço do teste PGx combinatório de $2500 foi aplicado como um custo único para essa estratégia de tratamento. Todos os custos são reportados em 2018 dólares canadenses.

Utilidades

Anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs), uma medida padronizada da qualidade e quantidade de vida usada para quantificar o valor da intervenção, foram derivados dos valores das utilidades para pacientes com depressão maior que estão em remissão (0,83) em comparação com o escore de base para pacientes com depressão maior (0,55), representando pacientes que não estão em remissão . Os escores de utilidade podem variar de 0 a 1, significando os estados de saúde da morte à saúde perfeita. Os QALYs foram calculados como a soma ponderada pela utilidade da probabilidade de estar em remissão ou não em remissão para cada estratégia de tratamento, ao longo do horizonte de 5 anos. Uma taxa de desconto de 3% foi aplicada a todos os custos e resultados em saúde.

QALYs e custos incrementais são usados para calcular a relação custo-efetividade incremental (ICER), que é uma medida padronizada usada para avaliar o valor econômico de uma intervenção sobre outra. A ICER é igual ao custo incremental dividido por QALYs.

Análises de sensibilidade

Análises de sensibilidade de uma via foram realizadas separadamente para todos os quatro modelos. Todos os parâmetros do cenário base foram variados individualmente para determinar sua influência na diferença de custo incremental e ICER para a estratégia combinatória PGx comparada com TAU. O intervalo foi ajustado para ±25% da média para todos os parâmetros, exceto para aqueles medidos em anos, onde o intervalo foi de ±2 anos completos. Também foi realizada uma análise de sensibilidade probabilística para cada um dos quatro modelos utilizando o PyMC3, um módulo de programação probabilística para Python (PyMC3 versão 3.7; Python versão 3.7.3). Foram definidas distribuições de probabilidade realistas para cada parâmetro do modelo (Tabela Complementar 2) e foram feitas simulações baseadas nos valores dos parâmetros amostrados a partir da distribuição subjacente usando a amostragem da cadeia de Markov Monte Carlo. Neste estudo, foram realizadas 10.000 simulações para cada um dos quatro modelos e as métricas de resultados foram avaliadas através do conjunto de simulações.

Resultados

Caso de base &Análises de cenário

Os resultados dos quatro modelos são fornecidos na Tabela 2. No modelo do base-case, a estratégia combinatória do PGx foi associada a uma taxa de remissão 1,53 vezes maior e os pacientes foram projetados para ganhar 0,17 QALYs (2,02 meses), em relação à estratégia da TAU. Após contabilizar o preço do teste, a estratégia combinatória do PGx economizou $2431 em relação ao TAU. O ICER negativo demonstrou que a estratégia de tratamento combinatório do PGx foi dominante sobre a estratégia do TAU, pois foi mais eficaz e econômica em todos os cenários.

As mesmas tendências foram observadas nas análises de cenários (modelos 2-4). O benefício relativo da estratégia de tratamento PGx combinatório variou de 1,47-1,55, resultando em um ganho projetado de 0,14-0,19 QALYs (1,72-2,28 meses) em relação à estratégia TAU. Após contabilizar o preço do teste, a estratégia do PGx combinatório economizou $1687-3056 em relação ao TAU. De acordo com os ICERs para os três modelos, a estratégia de tratamento combinatório do PGx permaneceu dominante sobre a estratégia do TAU.

Análises de sensibilidade

Análises de sensibilidade de uma via foram realizadas separadamente para os quatro modelos (Figura 2; Figura Complementar 2 & Tabela Complementar 1). Em todos os modelos, os custos incrementais e ICERs foram mais sensíveis a mudanças na taxa de remissão no grupo PGx combinatório e, em segundo lugar, à variação no RBR da estratégia de tratamento do PGx combinatório sobre o TAU. Nos modelos 1, 2 e 4, a estratégia do PGx combinatório foi dominante sobre a estratégia do TAU e o ICER permaneceu com economia de custos (custo negativo por QALY ganho) ao variar mais de 90% dos parâmetros de entrada (parâmetros 20/22). Os dois cenários onde a estratégia combinatória do PGx foi mais cara, mas ainda mais efetiva, do que a estratégia TAU foram quando a taxa de remissão do PGx combinatório e o RBR tomou seus limites inferiores. Para o modelo 1, isso resultou em custos incrementais para a estratégia combinatória do PGx em comparação com a estratégia TAU de $284 quando a taxa de remissão tomou o limite inferior e $64 quando o RBR tomou o limite inferior. Para o modelo 2, os custos incrementais do PGx combinatório foram de $490 e 356, respectivamente, quando a taxa de remissão e o RBR tomaram o limite inferior. Para o modelo 4, os custos incrementais para os mesmos cenários foram de $649 quando a taxa de remissão tomou o limite inferior e de $527 quando o RBR tomou o limite inferior. No modelo 3, a estratégia combinatória PGx foi dominante sobre a estratégia TAU quando variou mais de 95% dos parâmetros (21/22 parâmetros). No cenário de maior custo, o custo incremental da estratégia combinatória do PGx em relação ao TAU foi de $124, o que ocorreu quando a taxa de remissão no grupo PGx combinatório tomou o limite inferior. Em todos os quatro modelos, os ICERs permaneceram abaixo do limite da vontade de pagar (WTP) de $50.000/QALY ao variar todos os parâmetros de entrada.

Estas análises de sensibilidade foram limitadas a um intervalo de 2 a 7 anos para o horizonte temporal. Entretanto, caso um horizonte de tempo de vida de 50 anos seja empregado em nosso modelo, a diferença nos QALYs, economia de custos e ICERs mudam em até 32, 66 e 26%, respectivamente, onde o PGx combinatório domina ainda mais a estratégia da TAU.

Foi realizada uma análise de sensibilidade probabilística para os quatro modelos (Figura 3; Figura Complementar 3 & Tabela Complementar 2). A diferença nos custos totais, ou custo incremental, e a diferença nos QALYs são representadas usando gráficos de dispersão. Os quadrantes noroeste, nordeste, sudoeste e sudeste das parcelas de dispersão representam os quatro planos de custo-efetividade, indicando nem efetivo nem econômico, efetivo mas não econômico, não efetivo mas econômico e ambos efetivos e econômicos, respeitosamente. Em todos os modelos, a estratégia combinada de tratamento PGx dominou a estratégia TAU para a maioria das simulações (70,3-93,0%). Ou seja, a estratégia de tratamento do PGx combinatório foi tanto mais eficaz e econômica (quadrante sudeste) do que a estratégia TAU. A probabilidade do tratamento com PGx combinatório ser econômico no limiar de $50.000 para todos os quatro modelos é de 94,5-96,7%.

Discussão

No modelo de base e na análise de cenários, o PGx combinatório dominou a estratégia da TAU, indicando que ela não só é mais eficaz como também mais econômica, apoiando o uso na prática clínica. Os ICERs derivados do modelo de caso base e das análises de cenários permaneceram bem abaixo do limiar comum de custo-benefício de $50.000 quando se varia qualquer um dos parâmetros nas análises de sensibilidade unidirecional. O parâmetro que teve maior impacto no modelo quando variou nas análises de sensibilidade unidirecional foi a taxa de remissão associada ao tratamento combinado guiado por PGx. Quando a taxa de remissão tomou o limite inferior, a estratégia combinatória do PGx foi associada a custos $124-649 mais altos do que a estratégia do TAU, enquanto que os ICERs permaneceram bem abaixo de $50.000. Com base na análise de sensibilidade probabilística para todos os quatro modelos, havia uma probabilidade maior que 94% de que o PGx combinatório fosse rentável dentro do limite de $50.000, indicando a robustez deste modelo. Além disso, a melhoria relativa nas taxas de remissão para a abordagem do tratamento com PGx combinatório em comparação com o TAU é consistente entre os diferentes tipos de estudos, apesar das diferenças nas taxas de remissão entre os estudos com RCT e os estudos com marca aberta. Todos os quatro modelos demonstraram uma melhora semelhante de 50% na taxa de remissão para o PGx combinatório em comparação com o TAU, reforçando a validade do modelo de base-case e as taxas de remissão usadas nele.

Para colocar esses achados em perspectiva, a relação custo-efetividade do tratamento com PGx combinatório poderia ser considerada em relação a outras abordagens de tratamento para depressão que estão disponíveis no Canadá. Por exemplo, a Health Quality Ontario, uma organização provincial que realiza avaliações de tecnologias de saúde e fornece recomendações de financiamento público ao Ministério da Saúde e dos Cuidados de Longo Prazo de Ontário, publicou análises de custo-eficácia da estimulação magnética transcraniana repetitiva, terapia cognitiva comportamental pela internet e psicoterapia de grupo e individual para depressão, em comparação com os cuidados padrão. Esses modelos produziram ICERs variando de $3.715 a $98.242 por QALY e todas as três abordagens de tratamento receberam recomendações positivas de financiamento para uso quando pacientes com depressão atendessem a critérios pré-estabelecidos. Em comparação, a abordagem combinada de tratamento guiado por PGx produziu ICERs significativamente menores, variando de -$11.861 a -$16.124 por QALY ganho, com a probabilidade de custo-benefício variando de 94,5-96,7% a um limiar de WTP de $50.000 por QALY ganho ou 89,4-96,6% a um limiar de WTP de $20.000 por QALY ganho. Estes resultados são uma evidência na qual o teste PGx combinatório para guiar o tratamento da depressão demonstra economia de custos para o pagador público.

Outras vezes, a ênfase deve ser colocada em novas abordagens de tratamento que são eficazes tanto na atenção primária quanto na atenção psiquiátrica. No Canadá, o número de psiquiatras praticantes está diminuindo e a necessidade não atendida de serviços psiquiátricos está aumentando. Um estudo canadense sobre o uso do PGx combinatório para orientar o tratamento da depressão entre os prestadores de cuidados primários e psiquiatras demonstrou a utilidade clínica em ambos os grupos médicos, com a maior melhoria entre os pacientes cujo tratamento foi fornecido pelo seu prestador de cuidados primários . A otimização do tratamento da depressão na atenção primária poderia aumentar a capacidade dos psiquiatras de se concentrar nos pacientes mais gravemente doentes. Portanto, dado que a estratégia de tratamento combinatório do PGx é eficaz em múltiplos cenários de tratamento e é projetada para economizar custos para os governos provinciais, esta pode ser uma abordagem para reduzir os tempos de espera dos especialistas no Canadá.

Uma outra análise de custo-efetividade demonstrou a relação custo-efetividade do teste do PGx entre n = 261 pacientes com depressão moderada a grave. Como o estudo atual modelou o impacto do PGx combinatório em n = 1.425 pacientes com depressão atingindo remissão, os resultados não podem ser diretamente comparados com o modelo de Groessl et al., onde n = 261 pacientes foram incluídos e o ponto final alvo foi a resposta.

Existiram várias limitações à abordagem de modelagem utilizada nesta análise de custo-efetividade. Primeiro, como os dados econômicos de longo prazo associados ao teste combinatório de PGx para depressão não estavam disponíveis no cenário da saúde canadense, o presente estudo utilizou uma avaliação indireta dos custos associados ao tratamento combinatório de depressão guiado por PGx em comparação com o TAU. Aplicamos taxas de remissão da literatura aos custos canadenses associados à depressão da literatura, a fim de derivar custos associados a cada estratégia de tratamento. Além disso, os custos relacionados à depressão utilizados no modelo foram principalmente custos diretos associados ao tratamento da depressão (custos hospitalares, médicos e medicamentos prescritos), enquanto que os custos indiretos foram limitados a serviços sociais selecionados (assistência de aluguel e assistência de renda de emprego). Os custos indiretos adicionais que poderiam ser considerados na futura modelagem de custo-efetividade incluem incapacidade, absenteísmo e perda de produtividade associada à depressão, que estão associados a uma carga significativa para a economia do Canadá de aproximadamente 32 bilhões de dólares anuais.

Outras vezes, este estudo é limitado por suposições feitas quando os dados empíricos não estavam disponíveis. Por exemplo, onde os dados de durabilidade a longo prazo não estavam disponíveis, projetamos um benefício relativo de 3 anos de PGx combinatório sobre TAU. Isto foi baseado na duração do benefício da farmacoterapia e espelhou o modelo de custo-efetividade do PGx combinatório para depressão previamente publicado nos EUA .

Este estudo também pode ser limitado pelo uso de um horizonte temporal de 5 anos, o que pode subestimar a economia de custos a longo prazo associada ao tratamento da depressão com o PGx combinatório. Tanto o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como as diretrizes da Agência Canadense para Medicamentos e Tecnologias em Saúde (CADTH) para avaliações econômicas recomendam um horizonte de tempo suficientemente longo para capturar todas as diferenças importantes em custos ou resultados entre as duas estratégias de tratamento. Além disso, quando uma estratégia de tratamento pode influenciar a mortalidade, o horizonte de tempo recomendado é o tempo de vida do paciente . Ao utilizar um horizonte de tempo de vida de 50 anos em uma análise exploratória dentro do modelo atual, a diferença em QALYs, economia de custos e ICERs mudou em até 32, 66 e 26%, respectivamente, onde o PGx combinatório domina ainda mais a estratégia TAU. Entretanto, a utilização da perspectiva de vida pode criar desafios analíticos onde extrapolações altamente incertas são utilizadas. Portanto, para fins desta avaliação de custo-eficácia, selecionamos um horizonte temporal conservador de 5 anos para nossa análise primária, como indicado em uma recente Avaliação de Tecnologia em Saúde da psicoterapia para depressão e ansiedade pelo Qualidade em Saúde Ontário .

Adicionalmente, selecionamos de forma conservadora uma taxa de desconto de 3%, ao invés da taxa de desconto de 1,5% sugerida pelo NICE e o CADTH para análises econômicas . No entanto, quando o modelo foi executado novamente com a taxa de desconto de 1,5%, houve pouco impacto no resultado do modelo e os custos incrementais, QALYs e ICERs favoreceram ainda mais o PGx combinatório em relação ao TAU.

Finalmente, as taxas de recidiva associadas a cada estratégia de tratamento utilizada no modelo foram derivadas de diferentes estudos. A taxa de recidivas para pacientes que utilizaram a estratégia de tratamento com PGx combinatório foi derivada de dados não publicados do ensaio clínico GUIDED, enquanto a recidiva para pacientes que utilizaram a estratégia TAU foi relatada em uma revisão sistemática de ensaios clínicos antidepressivos por Sim et al. Como inevitavelmente haverá diferenças no desenho do estudo, as taxas de recidiva são simplesmente estimativas para as duas estratégias de tratamento e as análises de sensibilidade são particularmente importantes nesta situação. Quando as taxas de recidivas variaram nas análises de sensibilidade unidirecionais, os custos incrementais resultantes e os RICs permaneceram inferiores a -$10.000 (ou seja, economia de custos). Estendendo isto ainda mais, quando a taxa de recidiva do PGx combinatório foi aumentada em 100%, todas as RCEIs permaneceram abaixo de -$5000, significando que mesmo no limite superior de recidiva, o modelo permanece com economia de custos.

Conclusão

O presente estudo examinou a relação custo-efetividade do uso do teste do PGx combinatório para orientar o tratamento da depressão em comparação com o tratamento como de costume. A estratégia de tratamento do PGx combinatório foi mais eficaz (ganho em QALYs) e menos dispendiosa (custos incrementais negativos) em comparação com a estratégia de TAU para depressão. Com o apoio das análises de sensibilidade unidirecional e probabilística, concluímos que o teste combinatório de PGx é econômico em comparação com o TAU para pacientes com depressão moderada a grave, da perspectiva do sistema público de saúde canadense. Considerando que aproximadamente 1,6 milhões de canadenses relataram necessidades não atendidas ou atendidas apenas parcialmente, nossa abordagem para o tratamento de doenças mentais, incluindo a depressão, requer melhoria e maior investimento. Entretanto, no Canadá, a saúde mental responde por 7,2% do total dos gastos governamentais com saúde, o que, no contexto internacional, é menor do que a maioria dos países desenvolvidos. De acordo com esta análise de custo-eficácia, o investimento no uso de testes combinatórios de PGx para orientar o tratamento da depressão é projetado para melhorar os resultados dos pacientes e a qualidade de vida, bem como proporcionar economia de custos para o sistema público de saúde canadense.