O tratamento radioterápico local fracionado dos pineocitomas parece ser um método seguro e eficaz com uma taxa de controle local de 100% em nosso pequeno coletivo, A intensificação da terapia em variantes agressivas de pineocitomas intermediários, bem como o pineoblastoma, parece ser necessária. Apesar da pequena coorte de pacientes, os resultados desta análise suportam os de outras séries publicadas.
Impacto da classificação histológica exata
Em termos de sobrevida global e recidiva da doença 3 de 4 pacientes diagnosticados primariamente com pineocitoma poderiam ser curados apenas pela radioterapia local, enquanto a cura por radiação só falhou na maioria dos pacientes com pineoblastomas, mesmo no caso de CSI. Considerando que também um dos nossos pacientes tratados para o pineocitoma teve uma sementeira espinhal, sugerindo assim uma variante tumoral mais agressiva, e que dois dos pacientes referidos com um pineoblastoma tinham sido diagnosticados com pineocitoma anos antes, a dificuldade e a necessidade de uma classificação histológica exacta antes da escolha do tratamento, incluindo o tamanho dos campos de radiação, torna-se mais uma vez aparente. É necessária uma classificação histopatológica cuidadosa a fim de identificar os pineocitomas de tipo misto ou intermediário. A diferenciação exacta destes pinocitomas de tipo intermédio, anteriormente também referidos como pinocitomas mistos, continua, no entanto, a ser difícil. Após correlação de achados histopatológicos e prognóstico de 66 pacientes com PPT Jouvet et al. sugeriram uma maior diferenciação entre os PPTIDs, diferindo daqueles com menos de 6 mitoses e imunomarcação positiva para neurofilamentos (menos agressiva) daqueles com 6 ou mais mitoses e ausência de coloração de neurofilamento (mais agressiva).
Nos pacientes com pineocitoma de nossa série o diagnóstico histológico foi alcançado apenas por biópsia estereotáxica, nenhum dos pacientes foi submetido a ressecção aberta. Isto aumenta a probabilidade de diagnóstico incorrecto, uma vez que em pequenas amostras de tecido potencialmente menos diferenciadas podem faltar células tumorais. Isto também pode explicar a disparidade entre a histologia benigna suspeita e os efeitos agressivos nos pacientes acima mencionados. A obtenção de uma quantidade máxima de tecido viável para exame patológico é crucial para o diagnóstico histológico preciso de um pineocitoma.
Impacto da extensão da doença
O impacto da extensão da doença em PNETs de fossa posterior (por exemplo, medulloblastoma) é bem conhecido, mas é menos bem estudado para sPNETs como PB. Entretanto, Fauchon et al. confirmaram anteriormente que também nas PPTs o volume tumoral local é um fator prognóstico significativo. O tamanho da tumoração influenciou tanto a sobrevida quanto o risco de complicações perioperatórias no estudo de Fauchon. A cirurgia radical não melhorou significativamente a sobrevida, no entanto, foi observada uma tendência para uma sobrevida livre de doença mais longa após a ressecção completa. Para crianças com PB, um estudo mais antigo do grupo do câncer infantil (CCG-921) mostrou um claro impacto negativo de M1+ na apresentação. No entanto, poucos autores observaram que são possíveis resultados favoráveis para um subconjunto de pacientes com M+ tratados. Em nossa análise, os pacientes inicialmente apresentados com doença M+ apresentaram sobrevida global prejudicada.
Pineoblastomas recorrentes
Bambos pacientes tratados para recidiva tumoral após tratamento inicial com braquiterapia intersticial morreram, embora a dose de radiação administrada tenha sido semelhante à dose prescrita no cenário primário. Alguns protocolos de tratamento mais recentes para recidiva sPNET utilizam a cirurgia e a quimioterapia para minimizar primeiro a doença residual, seguida da quimioterapia de alta dose e do resgate autólogo de células-tronco como um possível tratamento curativo de resgate. No entanto, até agora, o resultado de sobrevida relatado para pacientes com PB recorrente tem permanecido pobre, embora a cura pareça ser possível (pacientes 9 e 10). Deve-se notar aqui que o tratamento prévio com braquiterapia intersticial, entretanto, não eliminou a possibilidade de irradiação de feixe externo posterior nestes casos de recidiva tumoral.
Devem à incidência rara de PPT, a maioria das séries publicadas analisou longos períodos de tempo retrospectivamente. Portanto, as diferenças no trabalho, diagnóstico e modalidades de tratamento são inevitáveis e a comparação dos dados de um longo período de tempo é difícil. Os TPP não são uma entidade histológica homogênea do tumor. De acordo com a classificação dos tumores do sistema nervoso central da OMS de 2007, eles são classificados em 3 grupos: Pineocitomas, PPT com diferenciação intermediária e pineoblastomas . Muitas séries publicadas mais antigas separavam o PPT mesmo em apenas dois subtipos histológicos, PC e PB. Não foram documentados PPTs intermediários diferenciados, classificados como tumores de grau II-III da OMS, de acordo com o novo sistema de classificação da OMS. Como existe uma grande variabilidade patológica entre os PPT, é difícil tirar conclusões gerais sobre o seu comportamento. O controle local, o potencial de semear entre o trajeto do fluido cerebro-espinhal e a sobrevida global varia muito entre o coletivo heterogêneo de PPTIDs.
entre os PPT, os pineocitomas são considerados os de crescimento mais lento com as taxas de sobrevida global mais favoráveis em 5 anos. Histologicamente eles representam tumores de grau I da OMS. Em pacientes tratados com cirurgia e/ou radiocirurgia, foram relatadas taxas de sobrevida global de 5 anos de até 90%. São raras as publicações sobre o uso de radioterapia fracionada local única no tratamento dos pineocitomas. Existem vários estudos retrospectivos analisando o resultado a longo prazo de pacientes tratados com radiocirurgia. Estes estudos dão evidência de que a radiocirurgia constitui um tratamento comparavelmente seguro e muito eficaz para a PPT, tanto como uma ferramenta numa abordagem de tratamento multidisciplinar, como como uma média única em casos seleccionados. O tamanho do tumor diminui até 70% e mesmo regressões completas têm sido descritas, assim como excelentes taxas de controle local do tumor de até 100% para tumores pequenos. Em uma análise mais antiga com apenas cinco pacientes, Vaquero et al. demonstraram que a radiação pós-operatória após a remoção cirúrgica pode ser omitida, mesmo em caso de invasão local em PPTs com diferenciação neuronal. No entanto, especialmente em estudos mais antigos, os pineocitomas, às vezes, não se comportaram tão benignamente quanto o esperado, particularmente em pacientes mais jovens. Também entre nossos quatro pacientes com pineocitoma, um paciente desenvolveu semeadura espinhal, sugerindo assim uma variante tumoral mais agressiva. A obtenção de uma quantidade máxima de amostra de tecido é, portanto, crucial na suspeita de pineocitomas, para diminuir a probabilidade de um diagnóstico histológico errado como possível causa para este comportamento agressivo. Kurisaka et al foram capazes de mostrar, que o tratamento adicional com radioterapia melhora a sobrevivência local em 5 anos em PPTIs de 83% para 43%, possivelmente porque nos dados mantidos como PPTs pelo All Japan Brain Tumor Registry agressivo PPTIDS pode ter sido incluído. No entanto, um acompanhamento próximo, incluindo a RM do neuraxis, é recomendado para todos os pacientes com PPT para detectar recidiva em um estado precoce, uma vez que a terapia de resgate bem sucedida é possível.
Pineoblastomas são classificados como PNETs. Os principais indicadores de prognóstico para PB parecem ser o diagnóstico histopatológico e estadiamento da neuraxia. Como outros PNETs, eles tendem a metástase amplamente ao longo do caminho do LCR. Mesmo a ocorrência de metástases extra-neuronais em pacientes PB tem sido descrita. Como os PNETs frequentemente recaem localmente, também é necessário estabelecer critérios exatos para o planejamento local de RT . Na nossa coorte, 2 pacientes com pineoblastoma primário e ambos os pacientes com recidivas de pineoblastoma desenvolveram falência local. Até à data não existe uma abordagem terapêutica geralmente aceite no tratamento primário dos pineoblastomas. A escalada da dose dentro do tumor pineal (por exemplo, através de um impulso de terapia de partículas ou de um fóton RT de precisão ou radiocirurgia) é actualmente uma das estratégias de tratamento investigadas em ensaios clínicos. Excelentes taxas de controle local em pacientes que receberam doses equivalentes a >50 Gy de radiação fracionada, em comparação com pacientes tratados com doses menores foram observados por Schild et al . Mas seu estudo não incluiu apenas pacientes PB, mas também pacientes com PPT com diferenciação intermediária, tumores mistos e pineocitoma.
Patientes ≤21 anos de idade são normalmente incluídos no protocolo HIT-2000, que estratifica a radioterapia de acordo com o perfil de risco. Por exemplo, em pacientes M+, a quimioterapia sanduíche intensificada é combinada com radioterapia hiperfracionada com doses locais de até 40 Gy para todo o cérebro e eixo craniospinal, e aumenta até 72 Gy localmente. Dados publicados também sugerem que o tratamento combinado consistindo de ressecção tumoral bruta, CSI e quimioterapia multiagente correlaciona-se com a melhora da sobrevida em pacientes pediátricos com pineoblastoma. A fim de reduzir os efeitos tardios induzidos pela radiação, outros grupos estão investigando a radioterapia craniospinal adaptada ao risco como parte de uma abordagem de tratamento multimodal. Por exemplo, Chintagumpala empreendeu um estudo para estimar a sobrevivência livre de eventos (EFS) de pacientes com PNETs supratentoriais recém-diagnosticados, tratados com CSI adaptado ao risco com radiação adicional ao local do tumor primário e subsequente quimioterapia de alta dose suportada pelo resgate de células-tronco . 7 dos 16 pacientes inscritos tinham PNETs pineais, 5 deles com doença de alto risco definida como doença metastática no cérebro ou coluna vertebral, ou presença de doença residual >1,5 cm2. Os pacientes receberam CSI adaptados ao risco com 23,4 Gy no caso de pacientes M0 (“pacientes de risco médio”) e 36-39,6 Gy para pacientes de alto risco. No total, a EFS de 5 anos para todos os 7 pacientes com pinoblastoma foi de 54% com uma sobrevida global de 67%. Os autores concluem que as doses para o eixo craniospinal podem ser reduzidas em um subconjunto de pacientes sem comprometer a sobrevida livre de eventos .