Misconcepções sobre o desmame

Misconcepções abundantes. Primeiro, o diafragma ainda se contrai durante a ventilação e não se torna necessariamente proibitivamente fraco (embora estados de choque, baixo débito cardíaco, hipofosfatemia e outros possam levar a fraqueza). Em segundo lugar, a dificuldade de desmame não é diretamente proporcional à duração. Terceiro, a nutrição pode não ajudar no desmame, e quarto, a remoção de tubos endotraqueais pode não reduzir o trabalho de respiração.

Parâmetros de desmame: Abordagem de Sistemas Orgânicos

Parâmetros de desmame devem incluir oxigenação adequada na FiO2 de 0.4, 5 cm H2O de PEEP ou menos. Eles também devem estar alerta e capazes de proteger suas vias aéreas (ou seja, reflexo de tosse intacta). Uma vez cumpridos estes critérios, os seguintes parâmetros são úteis:

Parâmetros de Desmame: Parâmetros de Lado do Leito

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Parâmetro	Gama Normal de Adultos	Limiar de Desmame	Utilidade
Taxa/Volume Corrente	< 50/min/L	<105/min/L	Alto (+/-)
Pressão máxima inspiratória	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Alta (- apenas)
PaO2/FiO2	> 400	200	desconhecido
Volume corrente	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	desconhecido
Taxa respiratória	14 – 18	< 40	desconhecido
Capacidade Vital	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	desconhecido
Ventilação de minuto	5 – 7 L/min	><10 L/min	Muito pobre (~ 50%)

Frequência-Relação Volume

Rácio Frequência-Volume: tem tanto valor preditivo positivo como negativo. Alguns médicos usam um corte de 80/min/L.

Pressão Inspiratória Máxima

Pressão Inspiratória Máxima: nenhum paciente com uma Pimax <20 cm H2O pode sair com sucesso da ventilação. Uma boa Pimax (> 20) não garante um desmame bem sucedido, mas uma má Pimax exclui-o .

Teste de Vazamento

Teste de Vazamento: controverso. Um Pleak < 12 mm Hg sugere uma via aérea patente.

Métodos de desmame

Desmame da peça em T

Desmame da peça em T refere-se a períodos de ventilação intercalados com respiração espontânea. Marino recomenda manter o ventilador desligado o tempo que for tolerado, depois mantê-lo ligado apenas o tempo necessário até o paciente parecer confortável, depois tentar novamente. Uma vez que a maioria destas experiências são realizadas com o paciente ainda ventilado, o suporte mínimo de pressão é para superar a resistência. R pode ser calculado como Qpeak: inspiratório dividido pela resistência (Ppeak – Pplateau/Qinspiratório).

Desmame do suporte de pressão

Desmame do suporte de pressão é um paciente em configurações mínimas (para superar a resistência). No entanto, o trabalho de respiração é menos em PSV e sem suporte do que é 1 hora de extubação, portanto Marino recomenda não usar configurações mínimas e apenas deixar o paciente respirar através do tubo.
80% dos pacientes que duram de 30 a 120 minutos em teste de respiração espontânea são capazes de sair da ventilação

Desmame com protocolo

Há 5 grandes estudos que sugerem que o desmame com protocolo é superior ao desmame com orientação médica, e um que sugere que não há diferença.

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Pacientes	n	Tipo de estudo	Resultado	Referência
MICU e CCU	300	Estudo aleatório, controlado	Duração da VM diminuiu de 6 para 1.5 dias (p = 0,003). Complicações (auto-extubação, reintubação, traqueostomia, >21 dias de VM) diminuíram em 50% (p = 0,001). Os dias na UTI foram semelhantes	NEJM 335: 1864, 1996
MICU e SICU	357>	Teste aleatório e controlado	Duração da VM diminuiu de 44 para 35 hrs (p = 0,039). As taxas de mortalidade foram semelhantes	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU e SICU	385	Teste aleatório, controlado	Duração da VM diminuiu de 124h para 68h (p = 0,0001). A tendência da VAP foi para baixo de 7.1% a 3.0% (p = 0.061). As taxas de mortalidade e insucesso foram semelhantes	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Diminuiu significativamente a duração da VM, o tempo de permanência na UTI tendeu para baixo (p = 0.07)	Am J Critério Cuidados 12: 454, 2003
ICU > 48 horas	104	Coorte retrospectiva	Duração da VM (22,5 a 16,6 dias, p = 0,02) e do tempo de internação na UTI (27,6 a 21,6, p = 0,02) diminuída. PAV, taxas de falha de descontinuação e mortalidade na UTI foram as mesmas	Cuidados 9: R83, 2005 (Estudos sugerindo protocolos não fazem diferença)

Factores complicados durante o desmame

Dispneia é comum durante o desmame e pode levar à auto-PEEP. A sedação adequada é, portanto, essencial e a morfina funciona melhor, embora o haloperidol deva ser usado em pacientes que retêm CO2. Algumas vezes a mudança para ventilação por pressão negativa pode diminuir o débito cardíaco, caso em que o CO deve ser monitorado se possível (e adicionada dobutamina se necessário). A sobrealimentação pode levar ao excesso de produção de CO2, pelo que a calorimetria indirecta (em vez de fórmulas matemáticas) deve ser utilizada para estimar as necessidades e a dieta ajustada em conformidade. Os níveis de magnésio e fósforo também devem ser verificados e repletos conforme necessário.
Agitação aumenta o trabalho da respiração e, embora a preservação do impulso respiratório seja importante, a sedação pode realmente permitir o desmame quando utilizada adequadamente . Haldol, que não tem efeitos respiratórios, pode ser útil a este respeito.
Síndrome do compartimento abdominal pode causar disfunção respiratória, e pode ser testado mais facilmente através da pressão da bexiga (qualquer coisa > 25 mm Hg deve ser preocupante, com > 35 mm Hg uma emergência).

O duro desmame

Respiração rápida

Respiração rápida: um problema comum – se a TV for baixa ou se a TV e o pCO2 estiverem normais, o paciente precisa ser ventilado. Entretanto, se a TV estiver elevada ou se o RR estiver alto e o pCO2 estiver baixo, o paciente está simplesmente hiperventilando e só precisa de sedação.

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Diafragma fraco

Diafragma fraco: quando o diafragma está fraco, os músculos acessórios fornecem pressão negativa, puxando o diafragma para dentro e produzindo um movimento abdominal paradoxal. O abdominal paradoxal deve levar à retomada da ventilação mecânica. Note que o diafragma ainda se contrai durante a VPP e não é necessariamente fraco.

Fraqueza muscular respiratória

Fraqueza muscular respiratória: a polineuropatia e miopatia é uma sequência mal compreendida de septicemia e/ou MOF . Deficiências em magnésio e fósforo podem causar deficiências semelhantes em força

Hipercapnia

Hipercapnia: é um sinal sinistro e deve sempre levar à retomada da ventilação mecânica.

Hipoxemia

Hipoxemia: pode ser causada por redução do débito cardíaco, mas deve ser trabalhada de forma semelhante (ver “insuficiência respiratória aguda”).

Doutor cardíaco

Doutor cardíaco: por vezes cai quando a PPV é interrompida. Monitor com SaO2 – SvO2 ou PaCO2 – PETCO2 (ambos aumentam quando o CO declina). A adição de CPAP pode ajudar nestes pacientes, e está provado que o faz em pacientes com edema agudo cardiogênico pulmonar

Sublimação

Sublimação: medir as necessidades diárias de energia por calorimetria indireta

Insuficiência respiratória em pacientes com lesão vertebral

Decanulação Traqueal

Decanulação Traqueal
NÃO retirar o tubo endotraqueal até que o paciente esteja acordado e possa limpar as secreções. O desmame e a decanulação não são sinônimos. A decanulação traqueal resulta num aumento do trabalho de respiração porque o edema laríngeo leva a uma maior redução da área da secção transversal. Respiração laboriosa ou estridorosa são sinais de aumento do trabalho de respiração e devem ser ouvidos durante a inspiração – estridor é geralmente uma indicação para reintubação imediata, embora com pacientes não em extremidades possa ser tratado primeiro com epinefrina (comprovada em crianças, não comprovada em adultos) ou heliox. Os dados sobre esteróides são equivocados em adultos
Traqueostomia deve ser removida em duas etapas: 1) Substituir o tubo com e sem algemas, o tubo fenestrado que, quando entupido, permite que o paciente respire normalmente, ou seja, testes de edema laríngeo e 2) após 24 horas de respiração normal através do tubo fenestrado, puxá-lo. Os tubos de traqueostomia podem ser tão prováveis como os tubos endotraqueais para produzir danos laríngeos, por isso ambos os passos são necessários.

Considerações neurocirúrgicas para o desmame

ODOS DE EXTUBRAÇÃO DE SUCESSO PARA PREDUTORES NEUROLÓGICOS E RESPIRATÓRIOS

Parâmetros	OR	95% CI	p Valor
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
P/F ratio	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
GCS score	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
relação P/F, pontuação GCS, relação f/VT	5,1	3,1-8,4	>0.001
relação P/F, pontuação GCS	4,8	2,9-8	0,001
f/VT, pontuação GCS	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = intervalo de confiança; f = freqüência respiratória; GCS = Escala de Coma de Glasgow; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = volume corrente

Apesar disso, parece que os preditores de desmame em pacientes de UTI geral, embora mantendo alguma significância prognóstica, não são precisos o suficiente para justificar o seu uso em face de excelentes dados para ensaios respiratórios diários espontâneos:
Um ensaio randomizado, cego e controlado multicêntrico de 304 pacientes de UTI examinados diariamente para oxigenação, tosse e secreções, estado mental adequado e estabilidade hemodinâmica. Os pacientes foram randomizados em dois grupos; em um grupo foi medido o ƒ/VT mas não utilizado (n = 151), no outro grupo, foi medido e utilizado o ƒ/VT (limiar de 105 respirações/min/L, n = 153). A duração mediana do tempo de desmame foi significativamente menor no grupo em que o preditor de desmame não foi utilizado (2,0 vs. 3,0 dias, p = .04). Não houve diferença em relação ao fracasso da extubação, mortalidade hospitalar, traqueostomia ou extubação não planejada