Abstract

É amplamente aceite que a cirurgia é o tratamento de primeira escolha para tumores secretores de ACTH, sendo a maioria deles tumores pulmonares ou brônquicos. Contudo, a localização de tais lesões é bastante difícil e necessita de um trabalho de pesquisa convincente. Aqui apresentamos os resultados de diferentes investigações hormonais e de imagem e o resultado cirúrgico de três pacientes com síndrome de Cushing ectópica.

1 Introdução

A síndrome de Cushing dependente do ACTH é conseqüência da secreção ectópica do ACTH (EAS) em 15-20% dos pacientes . Uma vez que o hipercortisolismo tenha sido diagnosticado, o trabalho endócrino, não constantemente confirmatório da fonte ectópica, precisa ser seguido por outras investigações. Para isso, embora a amostragem do seio petrosal inferior (IPSS) ajude a excluir uma origem pituitária, nenhuma informação sobre a fonte do ACTH ectópico é facilmente obtida. Os tumores pulmonares e brônquicos são as neoplasias causais mais comuns, mas algumas delas não são reveladas por imagens convencionais devido ao seu pequeno tamanho e localização no meio interno do pulmão .

A CT, RM, cintilografia com receptor de somatostatina (SRS) usando 111N-pentetreotide, e tomografia por emissão de pósitrons de 18F-fluorodeoxiglicose (FDG-PET) são as técnicas disponíveis para identificar lesões ectópicas secretoras de ACTH. Aqui descrevemos três pacientes com EAS, nos quais o trabalho diagnóstico foi diferente, pois foi o resultado posterior da cirurgia torácica.

2 Relatos de casos

2,1 Caso 1

Uma mulher de 61 anos foi encaminhada para a síndrome de Cushing. O trabalho endócrino revelou níveis elevados de cortisol urinário livre (UFC); níveis elevados de ACTH/cortisol não subiram após os testes de CRH e desmopressina, como ocorre na EAS; os níveis de cromogranina A (CgA) foram elevados. A RM do cérebro excluiu a existência de adenoma hipofisário. Uma radiografia de tórax mostrou uma opacidade de 3 cm no lobo inferior direito do pulmão, o que foi confirmado pela tomografia computadorizada. Broncoscopia e biópsia da lesão com agulha foram negativas. O paciente foi submetido a uma lobectomia do lobo inferior direito com dissecção de linfonodos mediastinais e foi diagnosticado um tumor carcinoide atípico sem metástases. A imunoistoquímica mostrou coloração positiva para ACTH e CgA. Posteriormente, as características hipercortisolemicas desapareceram, os achados hormonais normalizados e 18 meses após a operação a paciente está curada.

2,2 Caso 2

Em 1992, uma mulher de 31 anos foi encaminhada para a síndrome de Cushing. Suspeitou-se inicialmente de uma origem pituitária, pois a RM do cérebro mostrou um microadenoma pituitário. Foram encontrados níveis elevados de ACTH/cortisol e UFC. ACTH e cortisol não se elevaram após CRH e não foram suprimidos pelo teste de dexametasona em altas doses. Um IPSS não mostrou nenhum gradiente de ACTH. Uma radiografia de tórax revelou uma opacidade arredondada de 1,5 cm no pulmão direito e a RM confirmou um nódulo de 1,5 cm com margens regulares no segmento axilar do lobo médio. Uma leve captação na SRS foi observada no pulmão direito. Após uma broncoscopia negativa, o paciente foi submetido a lobectomia mediana. A histologia mostrou uma carcinoide brônquica típica com imunoglobulina positiva para ACTH e CgA. Foi alcançada uma remissão bioquímica e clínica. Em 1996 reapareceram as respostas anormais do ACTH/cortisol aos testes de CRH e dexametasona. O SRS mostrou dois pontos de captação do traçador no mediastino e no hilo direito, enquanto a tomografia computadorizada era normal. Em 1999 reapareceram características hipercortisolemicas: níveis elevados de ACTH, cortisol e UFC foram encontrados. Em 2000 um FDG-PET mostrou aumento do metabolismo da glicose nas áreas com captação de SRS e a tomografia computadorizada confirmou a presença de duas lesões micronodulares. Foi realizada uma dissecção completa dos linfonodos hilo pulmonares mediastinal e direito. A histologia demonstrou metástases linfonodais maciças de um carcinoma neuroendócrino, espalhadas para o tecido mole mediastinal com coloração positiva para ACTH e CgA. Em seguida, o paciente foi submetido à quimioterapia e agora está em remissão.

2,3 Caso 3

Um homem de 53 anos foi admitido para a síndrome de Cushing. Os níveis elevados de ACTH/cortisol foram estimulados por CRH e desmopressina e não suprimidos pelo teste de dexametasona em altas doses; os níveis de UFC e CgA foram elevados. A RM do cérebro foi normal, enquanto uma opacidade arredondada e não homogênea no pulmão direito foi encontrada na radiografia de tórax. A tomografia computadorizada revelou uma lesão hiperdensa de 4 cm no segmento apical do lobo inferior direito e um bócio retroesternal (Fig. 1). Embora tenha sido observada uma captação na SRS tanto na massa pulmonar como no lobo tireo direito, a tomografia FDG-PET mostrou uma área focal de captação aumentada apenas na lesão pulmonar. A cintilografia de 99mTc-pertechnetate tireoidiana não mostrou nenhuma captação diferente entre o nódulo e a glândula remanescente e a FNAB foi negativa. A broncoscopia e a biópsia de agulha fina foram negativas. Foi realizada uma lobectomia inferior direita e não foram encontrados gânglios linfáticos patológicos. Inesperadamente, na histologia, foi diagnosticado um pseudotumor inflamatório (Fig. 1). O hipercortisolismo ainda era persistente e a paciente foi submetida a adrenalectomia bilateral.

3 Discussão

Em todos os pacientes a apresentação clínica foi típica de uma síndrome de Cushing dependente de ACTH, sem qualquer suspeita de síndrome paraneoplásica maligna. No entanto, a sua história diferente permite alguns comentários. No caso 1 os dados hormonais indubitavelmente apontaram para uma fonte ectópica de ACTH e as imagens convencionais do tórax revelaram a lesão pulmonar: estes resultados não necessitaram de mais investigações e o paciente foi operado com sucesso. Em contraste, no caso 2, embora portando um microadenoma pituitário, os testes hormonais e as IPSS não foram consistentes com a presença de um corticotropinoma pituitário. Portanto, outras investigações foram realizadas: a lesão pulmonar revelada pela RM foi confirmada pela SRS e identificada na cirurgia como a fonte da EAS. Notadamente, neste paciente, durante o acompanhamento pós-operatório, a SRS, de acordo com os testes hormonais, permitiu suspeitar de uma recidiva, o que foi confirmado de forma confiável pela tomografia computadorizada apenas 3 anos depois. De fato, a possível recidiva do tumor carcinoide brônquico, muitas vezes considerado benigno e indolente, foi previamente relatada .

No paciente 3 a origem ectópica do ACTH ainda permanece oculta, pois a lesão detectada por diferentes técnicas de imagem não era um tumor neuroendócrino. Este caso mais uma vez enfatiza a localização bastante difícil da fonte ectópica do ACTH. Imagens falso positivas na SRS já foram descritas, mas não associadas, ao nosso conhecimento, com imagens falso positivas na FDG-PET. Na verdade, este último procedimento também pode falhar na diferenciação entre lesões benignas e malignas. Recentemente, o uso do 11C-5-hidroxitriptofano como traçador em todo o corpo PET permitiu identificar tumores neuroendócrinos em três/cinco pacientes com suspeita de EAS .

Em conclusão, uma técnica padrão-ouro na localização de tumores ectópicos produtores de ACTH não está disponível até o momento. Além da baixa utilidade da broncoscopia e da biópsia com agulha, podem ser obtidos resultados falsos negativos e falsos positivos com imagens convencionais ou funcionais. Devido à gravidade da EAS, todas as técnicas disponíveis devem ser utilizadas como ferramentas complementares para tentar uma localização precisa do tumor.