por Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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As pacientes são por vezes seguidas por períodos de tempo para o que se chama displasia, leucoplasia, lesões queratósicas e carcinoma franco anterior. Com qualquer grau de mudança tecidual, a pessoa deve ser seguida de perto e uma etiologia sempre precisa ser determinada. Algumas vezes, sugere-se a remoção de um componente friccional; outras vezes, a lesão pode ter um aspecto mais sinistro que alertará o clínico de que o câncer pode estar no topo da lista diferencial. Obviamente, em lesões altamente suspeitas, uma biópsia ocorreria imediatamente.
As pacientes às vezes dirão ao clínico que foram previamente biopsiadas e o relatório notará “evidência de displasia”. Às vezes é feito um diagnóstico de displasia, mas a lesão torna-se carcinoma com o tempo, mesmo após a remoção inicial da lesão. O contrário também pode ser verdadeiro, onde o corpo responde fisicamente e o tecido recupera um estado de saúde.
Figure 1: Esta imagem retrata displasia moderada, apresentando atipias citológicas crescentes e alteração da maturação na metade inferior do epitélio. Cortesia do Dr. John Wright, de Patologia Geral e Oral para o Higienista Dentário. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Por que um indivíduo desenvolve carcinoma enquanto outra pessoa pode desenvolver uma displasia epitelial leve? Talvez o corpo seja capaz de parar a progressão ou reverter o estado de progressão. Estas são questões que os pesquisadores continuam a avaliar e estudar.
Ceratose friccional, porém, não está na mesma categoria da displasia. Quando o componente de fricção é removido, a lesão diminui. Um exemplo de lesão comum que tem um componente friccional é a mastigação da face ou morsicatio buccarum. No entanto, a fricção crônica ou ataque químico ao tecido ao longo do tempo também pode causar alterações displásicas.
O corpo tem a capacidade milagrosa de reparar danos causados pelo nosso ambiente e fatores de estilo de vida. Estamos a descobrir, por exemplo, o papel que a nossa alimentação desempenha na redução dos riscos de cancro e até na alteração da nossa susceptibilidade aos factores genéticos. Nossa composição mental, física e espiritual desempenhará um papel muito forte nos estados individuais de doença, bem como durante a recuperação. Os pesquisadores estão agora descobrindo que o próprio alimento que colocamos em nosso corpo tem grande poder curativo e pode prevenir muitas doenças conhecidas, ao mesmo tempo em que promove a saúde total. Na mesma linha, a exposição a agentes ambientais tem sido documentada como tendo efeitos profundos também em nossos corpos.
Os factores que permitem a um patologista oral diagnosticar uma amostra de tecido como displásica (ver Figura 1) são os seguintes (Wright J, 2008):
- Um aumento na proporção nuclear/citoplasmática celular
- Cremilhos de rete fundidos frequentemente descritos como “dentes de serra” na aparência
- Maturação notável
- Mitose mitosa com achados atípicos, bem como mitose nas camadas superiores do epitélio
- Mudanças visíveis no pleomorfismo no tamanho celular, bem como a forma das células individuais
- Escuro, As células corantes são visíveis – hipercromatismo nuclear
- Nucleoli são aumentadas e parecem escurecidas
- Perda da adesão celular
- Surgimento de padrões de queratinização normal
Todas as características variam com cada amostra de tecido, e o grau em que a displasia é classificada pode variar com os patologistas visualizando a mesma amostra de tecido. Geralmente, três classificações ocorrem – displasia leve, displasia moderada e displasia grave.
Se o tecido não for tratado cirurgicamente ou ablacionado com cirurgia a laser, provavelmente ocorrerá carcinoma in situ ou carcinoma espinocelular franco. Qualquer estilo de vida contribuinte, como o uso de álcool ou tabaco, pode levar à progressão da displasia e deve ser descontinuado. À medida que a progressão continua, a invasão das células transformadas para o tecido abaixo da membrana basal irá ocorrer e a designação de carcinoma invasivo é evidente.
A importância do exame oral, incluindo tanto o extra-oral como intra-oral, não pode ser enfatizada o suficiente. Apesar das mais novas técnicas com luzes, enxaguamentos e vários testes, o padrão ouro em qualquer achado inexplicável, quando uma etiologia não pode ser encontrada, é a biópsia para confirmação microscópica. Algumas lesões não podem ser vistas – especialmente aquelas nas regiões mais posteriores e nas criptas amígdalas/tonsilares – e a palpação juntamente com um exame visual cuidadoso é um fator chave.
O dilema ocorre quando uma área suspeita não tem causa conhecida e a decisão é se a biópsia deve ser feita naquele momento, seguir a área, ou usar um dos dispositivos adjuntos disponíveis para mais informações. Todos os adjuncts que podem ser usados são apenas isso – adjuncts. Nada substitui um exame intra-oral e extra-oral completo quando realizado corretamente. Com toda a informação disponível, o médico deve decidir junto com o paciente qual deve ser a melhor escolha naquele momento. A escolha seria proceder com um encaminhamento, realizar uma biópsia ou monitorar a lesão.
Um editorial recente escrito pelo Dr. Mark Lingen, editor-chefe, de Cirurgia Oral, Medicina Oral, Patologia Oral, Radiologia Oral e Endodontologia, enfatizou a necessidade de educação dentária em triagem de cabeça e pescoço para carcinoma espinocelular. Com uma incidência anual a nível mundial de mais de 500.000 casos, é a sexta malignidade mais comum. O Dr. Lingen elogiou os esforços da Academia Americana de Medicina Oral e da Academia de Patologia Oral e Maxilo-facial pelo seu foco contínuo na educação de estudantes de odontologia para a realização do exame de cabeça e pescoço. Ele aplaudiu os esforços da Comissão de Acreditação Dentária da Associação Americana de Medicina Dentária para exigir que os alunos de Medicina Dentária sejam proficientes no exame de cancro oral durante a escola e como um exame de proficiência por graduação. Ele também fez algumas boas perguntas sobre como esses esforços serão realizados e como os alunos serão avaliados a longo prazo.
O editorial fala sobre como as escolas garantirão que suas próprias faculdades sejam proficientes também no exame odontológico, a fim de ensinar os alunos. O Dr. Lingen cita vários estudos de investigação dos últimos anos que sugerem que os alunos e profissionais dentários graduados não se sentem confortáveis com o exame dentário na detecção do cancro da cabeça e do pescoço e que se sentem inadequadamente preparados. Ele também enfatiza a necessidade de continuação de patologia e habilidades de exame dentário durante todos os anos que um estudante de odontologia passa na escola.
Todos os anos, eu tenho correspondido com milhares de pacientes que me contactaram através do The International Oral Lichen Planus Support Group (fundado em 1997). Já ouvi mais vezes do que quero mencionar que “o consultório odontológico realmente nunca verifica meu líquen plano e eles apenas me dizem para aprender a viver com ele – é apenas líquen plano”.
Nós ouvimos tantas vezes de pacientes que têm lesões orais de longo prazo – líquen plano, estados de doença ulcerativa e até mesmo lesões não diagnosticadas de longo prazo – e em algum lugar ao longo do caminho o tecido se tornou displasia ou finalmente câncer oral. Qualquer lesão precisa ter um diagnóstico, e os estados de doença de longa duração precisam ser cuidadosamente monitorados em intervalos freqüentes. A inflamação a longo prazo em qualquer parte do corpo é prejudicial. Mesmo displasia e câncer anteriores devem ser seguidos cuidadosamente devido à potencial recidiva. O conceito de “carcinogênese de campo” significa que outra malignidade pode ocorrer a partir de novos focos e transformação celular relacionada com a lesão anterior.
Ouvimos de familiares que nos dizem que a pessoa que se correspondeu conosco morreu, mas eles estão nos contactando para dizer obrigado por tentar ajudar, mesmo que tenha sido tarde demais.
Por vezes, é a pessoa que está a ser operada com tratamento de radiação que me envia um e-mail para me actualizar sobre o seu progresso.
O apoio emocional é demorado mas muito necessário e dado livremente. Os consultórios ocupados são normalmente pressionados pelo tempo, mas responder a perguntas, acompanhar os pacientes e oferecer a sua preocupação faz parte de um processo de cura. É realmente triste que tanta ênfase seja dada aos procedimentos cosméticos, mas há tão pouco tempo para um bom exame oral no consultório. Penso que os higienistas precisam de fazer do exame oral um foco principal nas suas práticas para cada paciente e em cada visita.
Se não se sentir confiante nas suas próprias capacidades com o exame oral, procure um curso de CE na sua região para actualizar as suas capacidades. Ninguém tem tantos conhecimentos que não possa usar um pouco mais de actualização e educação para se tornar um melhor prestador de cuidados de saúde.
A vida é um processo educativo contínuo, independentemente do aspecto que estamos a abordar. A educação pela sua própria natureza nunca é tempo perdido.
Como educador, sinto fortemente que a educação contínua é necessária para áreas chave como a patologia oral e medicina oral – não só nas escolas de medicina dentária mas também nos consultórios. Somos prestadores de cuidados de saúde primários que podem dizer tanto sobre uma pessoa apenas realizando um bom exame intra e extra-oral. Com uma população envelhecida, um aumento do cancro oral para os menores de 40 anos e mesmo as crianças que desenvolvem doenças orais que normalmente não se encontram no passado, precisamos de nos concentrar no que é verdadeiramente importante. Atualize suas habilidades e comece a compartilhar sua experiência em ajudar os outros!
Prestar atenção aos seus pacientes e sempre fazer boas perguntas!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, é professor adjunto associado no departamento de periodontia, Baylor College of Dentistry e no Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart é fundador e co-apresentador do International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) e co-autor do Patologia Geral e Oral para o Higienista Dentário. Seu website para seminários é www.nancywburkhart.com.
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