O que todo médico precisa saber:

Desordens comuns da parede torácica podem ser amplamente consideradas em três categorias: trauma da parede torácica, massas da parede torácica e escoliose.

Traumatismo da parede torácica

Traumatismo torácico inclui lesões na parede torácica e nas estruturas intratorácicas. O trauma da parede torácica é visto em 30% dos pacientes que apresentam trauma significativo; a maioria desses casos é devido a trauma torácico rombo. O trauma torácico penetrante tem maior probabilidade de estar associado a dano intratorácico do que o trauma contundente na parede torácica.

Tórax torácico é uma parede torácica instável caracterizada pelo movimento paradoxal de parte do tórax durante a respiração. O tórax flácido é um diagnóstico clínico que ocorre em 10% a 15% dos traumatismos torácicos graves. A porção flácida do tórax pode implicar múltiplas fracturas em costelas consecutivas, uma única costela com múltiplas fracturas, ou separação costocondral. A mortalidade no tórax em flacidez pode chegar a 50% e parece estar aumentada nos idosos. A probabilidade de sustentar uma lesão intratorácica concomitante e importante é significativamente aumentada na configuração de um flacidez torácica.

Pneumotórax aberto é uma comunicação directa entre o ambiente exterior e o espaço pleural. Lesões que permitem a entrada de ar no espaço pleural por inspiração e previnem a saída de ar na expiração criam um mecanismo de válvula de retalho ou ferida torácica de sucção que pode resultar em pneumotórax de tensão, deslocamento mediastinal e descompensação clínica rápida.

Outros traumas na parede torácica podem incluir fraturas claviculares, esternais e escapulares.

Trauma em crianças é uma das principais causas de morte. O tórax de uma criança é mais complacente que o de um adulto, portanto, o trauma torácico em uma criança é mais provável que leve a uma lesão intratorácica. A causa mais comum de uma fratura de costela em uma criança é uma lesão infligida; o achado deve levantar a questão de uma situação abusiva, particularmente em crianças menores de três anos.

Massa da parede torácica

Massa da parede torácica, tanto benigna quanto maligna, são relativamente incomuns na prática clínica. A parede torácica contém vários tecidos distintos, incluindo pele, gordura, músculo, osso, cartilagem, linfáticos, vasos sanguíneos e fáscia. Cada um destes tecidos componentes pode ser o substrato para uma massa primária benigna ou maligna da parede torácica.

Coliose

Angulação da coluna vertebral pode ser anterior-posterior (cifose) ou lateral (escoliose) na orientação. A cifoscoliose grave produz distorções significativas das costelas e disfunções respiratórias. A Kyphoscoliosis é idiopática em 80% e secundária em 20% dos casos. O grau de comprometimento respiratório aumenta com a idade à medida que o tórax se torna progressivamente menos complacente. Três por cento da população tem escoliose, mas as mulheres são mais afectadas do que os homens, tanto em prevalência como em gravidade. Dez por cento dos adolescentes com escoliose requerem tratamento.

Classificação:

Traumatismo da parede torácica

Pneumotórax é ar no espaço pleural. Seu desenvolvimento pode colapsar o pulmão, comprimir estruturas mediastinais, e obstruir o retorno venoso ao coração. Um pneumotórax pequeno é definido como um colapso de menos de um terço do pulmão, enquanto um pneumotórax grande envolve um colapso pulmonar unilateral completo sem deslocamento mediastinal. Pneumotórax de tensão é definido como um pulmão completamente colapsado com deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e diminuição do retorno venoso ao coração.

Hemotórax é sangue no espaço pleural. O tórax pode conter até 3L de líquido ou sangue.

As fraturas da primeira e segunda costela são mais graves do que as fraturas das costelas inferiores devido à força traumática adicional implícita, que supera a proteção oferecida pela escápula, clavícula, úmero e seus apegos musculares. As fracturas das costelas inferiores danificam frequentemente os órgãos abdominais como o fígado ou o baço.

Massas da parede torácica

Massas da parede torácica primária benigna incluem massas infecciosas, neoplasias de tecidos moles (lipoma, fibroma, hemangioma, granuloma, neurofibroma), elastoma e tumores desmoidais), neoplasias ósseas e cartilaginosas (osteocondroma, condroma, displasia fibrosa e granuloma eosinófilo, também conhecido como histiocitose das células de Langerhan).

As massas malignas primárias da parede torácica incluem neoplasias malignas de tecidos moles (lipossarcoma, leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma, histiocitoma fibroso maligno e angiossarcoma) e neoplasias malignas de ossos e cartilagens (plasmocitoma solitário, condrossarcoma, osteossarcoma e sarcoma de Ewing).

As massas secundárias da parede torácica incluem invasão tumoral de órgãos contíguos e metástase de órgãos distantes.

Coliose

A escoliose idiopática é o tipo mais comum de escoliose; entretanto, doença neuromuscular, malformações de vértebras congênitas e outras síndromes genéticas também podem produzir cifoscoliose clinicamente significativa.

Você tem certeza de que seu paciente tem um distúrbio da parede torácica? O que você deve esperar encontrar?

Traumatismo da parede torácica

Avaliação inicial do paciente com trauma começa com a avaliação dos sinais vitais. No cenário do trauma torácico, os sinais vitais anormais são mais preditivos da gravidade da lesão do que o mecanismo da lesão. Os achados mais comuns no exame físico em situações de trauma na parede torácica incluem equimoses, lacerações, deformidades grosseiras ou abrasões, sons respiratórios anormais, dor à inspiração e sensibilidade localizada à palpação (sugerindo fratura da costela).

Fisema de tecido mole da parede torácica indica dano ao parênquima pulmonar, via aérea ou esôfago. A derivação intrapulmonar, o desencontro ventilação-perfusão, as fissuras e a hipoventilação como resultado de um mau controlo da dor podem levar a hipoxia. Dispnéia, taquipnéia, veias do pescoço ingurgitadas, hiperresonância unilateral à percussão e ausência de sons respiratórios e hipotensão estão associados ao pneumotórax de tensão. No contexto de flacidez torácica, pode ser observado movimento anormal ou paradoxal da parede torácica, com ou sem talas musculares. Sinais de lesão torácica traumática mais complicada e grave incluem sons cardíacos abafados e ectopia cardíaca.

Massas torácicas de parede torácica

Um histórico cuidadoso de quaisquer sintomas associados ao diagnóstico de uma massa torácica de parede torácica deve ser obtido. Atenção especial deve ser dada à cronicidade, tamanho e mobilidade da massa e a quaisquer outros sintomas associados, tais como dor e dispnéia. Os pacientes costumam notar primeiro a massa no quadro de traumatismos por coincidência. Eritema, inchaço ou sensibilidade focal de uma nova massa da parede torácica podem indicar uma etiologia infecciosa. Neoplasias benignas da parede torácica são geralmente móveis e macias, enquanto lesões malignas da parede torácica tendem a ser fixas, firmes e grandes.

Coliose

Curvas da coluna vertebral podem apresentar discrepâncias na altura do ombro ou da escápula ou assimetria da cintura. Um teste de curva para frente pode revelar assimetria no tórax, coluna vertebral ou pelve. O teste envolve a curvatura do paciente com os pés juntos, pernas direitas e braços pendurados livremente até o tórax estar paralelo ao chão. Quando observado por trás do paciente, a elevação assimétrica das costelas ou da escápula é observada na escoliose. O uso simultâneo de um escoliômetro quantifica ainda mais a curvatura espinhal.

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar distúrbios da parede torácica:

Traumatismo da parede torácica

Pneumotórax negativo inicial do tórax pode surgir. Outros traumatismos significativos podem ocorrer em conjunto com traumatismos na parede torácica. Com excepção do pneumotórax de tensão, o tratamento destas lesões adicionais tem geralmente precedência sobre os traumatismos da parede torácica. Lesões intratorácicas graves incluem ruptura da aorta, tamponamento pericárdico por lesão miocárdica, ruptura traqueobrônquica, grande trauma de vasos, ruptura miocárdica e lesão pulmonar parenquimatosa. As discrepâncias entre os achados físicos e a história, particularmente em crianças, justificam uma avaliação clínica mais ampla.

Massa da parede torácica

Estruturas adjacentes à parede torácica, como mama, pulmão, tecidos mediastinais e pleuras, podem ser a fonte de uma massa, como por exemplo, via extensão de uma malignidade ou infecção. O cancro da mama e do pulmão são as etiologias subjacentes mais comuns. Lesões metástáticas de neoplasias malignas distantes, como carcinomas e sarcomas, também podem se apresentar como massas da parede torácica.

Coliose

Diferenças no comprimento das pernas podem criar assimetria pélvica e espinhal, imitando escoliose.

Como e/ou por que o paciente desenvolveu um distúrbio da parede torácica?

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Massas de parede torácica

A exposição à radiação da parede torácica aumenta o risco de malignidade da parede torácica.

Quais os indivíduos com maior risco de desenvolver um distúrbio da parede torácica?

Traumatismo da parede torácica

Vítimas de traumatismo crônico, incluindo pacientes envolvidos em colisões, agressões ou quedas de veículos motorizados, estão em alto risco de trauma torácico e da parede torácica. Passageiros do banco dianteiro e passageiros sem restrições correm maior risco de trauma grave em um acidente de veículo motorizado.

Fracturas da costela são especialmente comuns em idosos, e crianças que estão em um ambiente doméstico inseguro ou que são vítimas de abuso correm maior risco de trauma, lesões na parede torácica e fraturas de costelas. As crianças são mais propensas a ter lesões intratorácicas devido a trauma torácico como resultado de uma maior complacência da parede torácica. A ventilação por pressão positiva também coloca os pacientes em maior risco de pneumotórax.

Massa da parede torácica

As massas infecciosas da parede torácica estão associadas ao uso de drogas intravenosas, uso de cateteres venosos centrais prolongados e trauma.

Os fundamentos genéticos das malignidades primárias da parede torácica são complexos e estão além do escopo deste capítulo. Mulheres irradiadas para câncer de mama correm maior risco de desenvolver angiossarcomas da parede torácica induzidos por radiação, com prevalência aumentando à medida que a sobrevivência ao câncer de mama melhora.

Scoliose

Acoliose pode afetar mais severamente as mulheres e pacientes jovens com ossos imaturos do que afeta outras.

Que estudos laboratoriais você deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Traumatismo da parede torácica

Gases sanguíneos arteriais são úteis; achados anormais incluem acidose respiratória no cenário de hipoventilação e acidose metabólica com hipoperfusão sistêmica. Um hemograma pode demonstrar diminuição da hemoglobina ou do hematócrito no quadro de hemorragia. A hemoglobina pode estar alta inicialmente e depois cair após ressuscitação de líquidos. A trombocitopenia pode colocar o paciente em maior risco de sangramento.

Um painel metabólico básico pode ser útil na avaliação do estado ácido-base do paciente. BUN e creatinina devem ser usados para ajudar a determinar o estado do volume intravascular e função renal. A elevação da troponina sérica pode indicar lesão ou contusão miocárdica. O ECG pode demonstrar isquemia cardíaca ou trauma cardíaco.

Massa de parede torácica

Estudos laboratoriais geralmente não são muito úteis na avaliação de tumores de parede torácica. Uma notável exceção é a medição de imunoglobinas monoclonais na avaliação de um possível plasmocitoma solitário. A fosfatase alcalina pode estar elevada no osteossarcoma. O ESR elevado pode ser visto no sarcoma de Ewing.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um distúrbio da parede torácica?

Traumatismo da parede torácica

A radiografia do tórax é parte do levantamento secundário na avaliação da vítima do trauma. A interpretação deve concentrar-se na avaliação de pneumotórax, hemotórax e fraturas de costelas e na avaliação geral dos pulmões, pleura, costelas, esterno, clavícula, escápula e entalhe aórtico. Deve ser dada especial atenção à avaliação de um mediastino alargado e de um desvio traqueal. Uma radiografia de tórax é um estudo radiográfico de triagem suficiente para um paciente traumatizado que parece estar bem, sem nenhuma lesão identificável com risco de vida. Entretanto, as radiografias do tórax podem subestimar ou errar as lesões.

Uma radiografia do tórax é mais sensível na detecção de trauma torácico do que uma radiografia do tórax, particularmente na distinção entre trauma na parede torácica e lesões parenquimatosas ou mediastinais. Um ecocardiograma pode demonstrar líquido nas cavidades pleurais ou pericárdicas. Mais recentemente, têm sido utilizados aparelhos de ultra-som portáteis para avaliar a presença de pneumotórax, avaliando a posição da pleura visceral e parietal. Broncoscopia, esofagoscopia e angiografia são modalidades de imagem alternativas que podem ser empregadas em situações específicas.

Massa de parede torácica

Raios-X torácicos geralmente constituem a modalidade de imagem inicial na avaliação de uma massa de parede torácica. As radiografias anteriores são particularmente úteis na avaliação do crescimento de uma massa da parede torácica. Fraturas patológicas podem ser observadas quando os tumores envolvem as costelas. Na displasia fibrosa, a substituição medular por tecido fibroso cria um aspecto radiolúcido em uma radiografia.

Uma tomografia computadorizada e/ou RM é geralmente necessária para avaliar melhor a massa da parede torácica. Como regra geral, a TC é melhor para a visualização. A RM define melhor os tecidos moles da parede torácica do que a tomografia computadorizada. Lesões malignas frequentemente mostram invasão local no osso ou tecido mole circundante.

Scoliose

Raios-X do tórax tipicamente subestimam a magnitude do comprometimento pulmonar na cifoscoliose. O trabalho radiográfico tradicional para escoliose inclui vistas de pé, longitudinal, póstero-anterior e lateral da coluna vertebral. O ângulo Cobb é calculado a partir de raios X como o ângulo entre uma linha traçada paralelamente à extremidade cefálica da vértebra mais superior da curva espinhal e uma linha traçada paralelamente ao aspecto inferior da vértebra mais caudal da curva. Curvas múltiplas e, portanto, múltiplos ângulos Cobb podem ser observados em uma coluna vertebral.

Ângulos Cobb não estão linearmente relacionados ao grau de curvatura espinhal; um ângulo Cobb de 50 graus está associado a mais do que o dobro da curvatura de uma coluna vertebral com um ângulo Cobb de 25 graus. A maturidade esquelética (signo de Risser) é calculada a partir das radiografias baseadas na ossificação e fusão da apófise ilíaca; um escore de 1 a 5 é calculado, com 5 refletindo o maior nível de maturidade esquelética.

Que estudos diagnósticos pulmonares não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um distúrbio da parede torácica?

Escoliose

O comprometimento da função pulmonar secundário à cifoscoliose grave está associado à diminuição da capacidade pulmonar total e da capacidade vital. O desencontro ventilação-perfusão que ocorre com ângulos Cobb maiores que 65 graus pode resultar em hipoxemia, com hipertensão arterial pulmonar concomitante em alguns pacientes.

Que procedimentos diagnósticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um distúrbio da parede torácica?

Traumatismo da parede torácica

Toracostomia de agulhas pode ser tanto diagnóstica como terapêutica no estabelecimento de pneumotórax de tensão, embora a ausência de pressa de ar ou melhora clínica após o procedimento não exclua o diagnóstico de pneumotórax de tensão. A descompressão com agulha pode ser tecnicamente difícil ou impossível em pacientes obesos com tecido mole significativo na parede torácica. A colocação de um tubo torácico no ambiente de pneumotórax ou hemotórax também pode ser diagnóstica e terapêutica.

Massas de parede torácica

Para lesões maiores que 3 cm, quer sejam suspeitas de serem benignas ou malignas, é realizada biópsia excisional para diagnóstico e tratamento. Para lesões maiores que 3 cm, que carregam uma morbidade significativa com ressecção, é obtido o diagnóstico pré-operatório do tecido. A aspiração com agulha fina (FNA) é útil para massas menores e menos preocupantes na parede torácica; o procedimento é relativamente simples tecnicamente e pode ser realizado no consultório durante a avaliação inicial do paciente. A falta de histologia e arquitetura tecidual limita o uso de FNA na distinção entre muitos tumores benignos e malignos primários da parede torácica.

Biópsia com agulha e biópsia incisional são métodos mais invasivos que fornecem tecido para histologia. Os procedimentos são realizados de tal forma que o rasto da biópsia é completamente excisado no momento da cirurgia definitiva. Os pacientes podem tolerar uma biópsia de coreneedle no consultório, agilizando assim o processo diagnóstico.

Que patologia/citologia/ estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um distúrbio da parede torácica?

Massas da parede torácica

Para tumores da parede torácica, a patologia do tumor e o envolvimento nodal fornecem um diagnóstico, bem como grau, estágio, tamanho e (potencialmente) prognóstico. Para um plasmocitoma solitário, a citometria de fluxo pode confirmar a natureza clonal das células.

Se você decidir que o paciente tem um distúrbio da parede torácica, como o paciente deve ser tratado?

Traumatismo da parede torácica

No cenário de pneumotórax de tensão, a descompressão bem sucedida da agulha alivia o componente de tensão, e deve ser seguida imediatamente por toracostomia com tubo convencional para o tratamento definitivo. A toracostomia com tubo pode ser tudo o que é necessário para o tratamento de pneumotórax traumático ou hemotórax, com o tubo torácico removido quando não há mais evidências de vazamento de ar ou drenagem significativa de líquidos. A intervenção cirúrgica pode ser necessária no ajuste de vazamento de ar contínuo, sangramento significativo contínuo ou pneumotórax ou hemotórax persistente, apesar de tubos torácicos bem colocados.

Pneumotórax aberto é temporizado colocando um curativo sobre a ferida torácica e tapando em três lados, criando efetivamente uma válvula de via única que alivia a tensão e previne o influxo de ar através da parede torácica. Após a colocação bem sucedida do tubo torácico no espaço pleural afetado (em um local distinto da ferida na parede torácica), o curativo sobre a ferida na parede torácica pode ser aplicado com fita adesiva em todos os lados.

Fractura da costela, particularmente quando múltiplas, podem causar dor significativa que prejudica a respiração. Se a espirometria de incentivo for limitada pela dor, os pacientes podem se beneficiar de analgesia intravenosa e/ou epidural até que os sintomas melhorem. O tórax em flacidez associada a movimento paradoxal significativo da parede torácica pode ser tratado com estabilização cirúrgica das fraturas das costelas (“rib plating”) para restaurar a mecânica normal da parede torácica.

Massa da parede torácica

Tumores benignos da parede torácica (mais comumente condroma, osteocondroma ou displasia fibrosa) requerem excisão apenas se sintomáticos. Os tumores malignos primários da parede torácica são decorrentes de osso e cartilagem (55%) ou tecido mole (45%). O seu tratamento depende do tipo e extensão da doença, mas normalmente envolve uma combinação de terapias médicas e cirúrgicas. Os tumores malignos requerem ressecção cirúrgica (com excepção do plasmocitoma), com remoção do osso e tecido mole envolvidos, conforme necessário, para alcançar margens claras (margens de 1-2 cm para baixo grau, 4 cm para alto grau). Após a ressecção, a reconstrução da parede torácica é fundamental para a função respiratória adequada, cicatrização da ferida e cosmese, e pode envolver implante de malha e/ou transferência de tecido. Além disso, a maioria dos regimes de tratamento recomenda quimioterapia e/ou radiação adjuvante.

Scoliose

O crescimento futuro é determinado pela idade e maturidade esquelética, assim como o estado menarcal em meninas e a presença de pêlos faciais em meninos. Em casos de quifoscoliose leve, reabilitação pulmonar e ventilação com pressão positiva não-invasiva podem ser úteis no tratamento da disfunção respiratória associada.

Angulos Cobb inferiores a 20 graus geralmente podem ser observados, enquanto os ângulos Cobb entre 20 e 40 graus podem ser ou braçados ou observados dependendo da idade do paciente, do crescimento futuro esperado e da taxa de progressão do ângulo. Ângulos Cobb maiores que 40 graus podem ser fixados ou tratados cirurgicamente, sendo que a maioria dos pacientes com ângulos Cobb maiores que 50 graus requer intervenção cirúrgica.

O tratamento cirúrgico envolve a fixação posterior segmentar da coluna vertebral. O objetivo da cirurgia é deter a progressão do ângulo Cobb (com alguns pacientes capazes de corrigir a curvatura Cobb e espinhal em grau).

Qual é o prognóstico para os pacientes tratados das formas recomendadas?

Traumatismo da parede torácica

Prognóstico e resultado dependem da gravidade da lesão e da extensão das lesões intratorácicas e extratorácicas concomitantes (por exemplo, cabeça, abdominal). As fraturas isoladas das costelas quase sempre cicatrizam dentro de seis semanas sem incapacidade permanente. As fracturas múltiplas das costelas podem estar associadas a insuficiência respiratória e pneumonia secundária a splinting e contusão pulmonar subjacente.

Massa da parede torácica

Tumores da parede torácica benigna raramente recorrem após uma excisão ampla. Com relação aos tumores malignos da parede torácica, o grau histológico e a exaustividade da ressecção cirúrgica são fatores prognósticos independentes para uma sobrevida livre de doença. Idade, sexo, sintomas e tamanho do tumor não impactam significativamente a sobrevida. Os tumores malignos primários da parede torácica têm uma taxa de sobrevida de 60-70 por cento em 5 anos; melhores resultados são alcançados por equipas médicas sub-especializadas e multidisciplinares.

Para um plasmocitoma solitário, o controlo local é alcançado em mais de 90 por cento dos doentes com radiação isolada; cerca de 50 por cento dos doentes progridem para o mieloma múltiplo no espaço de dois anos e necessitam de tratamento sistémico. A vigilância pós-tratamento é recomendada durante dois anos para os doentes com sarcomas. A doença metastática isolada dos pulmões pode ser tratada cirurgicamente.

Coliose

Cifoscoliose leve tem um prognóstico excelente apenas com cuidados de apoio. Adolescentes que se submetem à cinética e usam o aparelho 23 horas por dia podem esperar uma taxa de 93% de sucesso; pacientes que usam o aparelho 8 horas por dia podem esperar uma taxa de 60% de sucesso.

Pacientes cirúrgicos são fundidos com sucesso 95% do tempo com correção do ângulo espinhal em 48-93 por cento dos casos. A curvatura espinhal pode continuar a progredir após a maturidade esquelética, a cintura ou a cirurgia, então os pacientes devem manter o acompanhamento com um cirurgião ortopédico.

Que outras considerações existem para pacientes com distúrbios da parede torácica?

Traumatismo da parede torácica

Os pacientes com trauma têm frequentemente uma série de lesões diferentes de gravidade variável, por isso é importante que os médicos treinados em traumatologia cuidem desses pacientes.

Scoliose

Adolescentes com escoliose também podem carregar cargas psicossociais.