Abstract

Contexto. Erisipela e celulite são infecções comuns, agudas, bacterianas da pele e do tecido subcutâneo. A incidência destas infecções é crescente, e a taxa de recorrência é alta. Existe uma profilaxia antibiótica eficaz, mas não existem dados suficientes sobre os factores de risco de infecção recorrente. Objetivo. Comparar comorbidades e resultados laboratoriais em pacientes com um único episódio e erisipela/celulite recorrente, a fim de identificar fatores de risco para erisipela/celulite recorrente. Métodos. Estudo transversal, que incluiu pacientes internados no Departamento de Doenças Infecciosas e Tropicais e Hepatologia da Universidade de Medicina de Varsóvia devido a erisipela e celulite durante 3 anos consecutivos (julho de 2016-junho de 2019). Resultados. O estudo incluiu 163 pacientes, dos quais 98 tiveram um primeiro episódio de erisipela/celulite e 65 tiveram uma recidiva. A infecção recorrente foi significativamente associada a um histórico de linfedema (12,3% no grupo recorrente vs. 2,0% no grupo do primeiro episódio, ), IMC mais elevado (35,4 vs. 31,2, respectivamente, ), doença pulmonar obstrutiva crônica (10,8% vs. 2,0%, ) e um histórico mais curto de sintomas antes da internação (6,0 dias vs. 11,8 dias, ). Os pacientes com o primeiro episódio de infecção tinham maior probabilidade de ter tido um trauma local menor diretamente antes dos sintomas da infecção (20,4% no grupo do primeiro episódio vs. 1,5% no grupo recorrente, ). Conclusões. Os pacientes com linfedema e obesidade devem ser vistos com alto risco de desenvolver recidiva de erisipela e, portanto, devem ser considerados como candidatos a profilaxia antibiótica e outros métodos de prevenção. Pequenos traumas locais diretamente anteriores à infecção da pele não conferem, por si só, um risco maior de recidiva de erisipela. Mais pesquisas são necessárias para avaliar a associação de recidiva de pele e infecção por tecidos moles com trauma local menor anterior, componentes individuais da síndrome metabólica e DPOC.

1. Introdução

Erisipela e celulite são infecções comuns, agudas, bacterianas da pele e dos tecidos moles subjacentes. Tradicionalmente, a erisipela era distinguida da celulite por uma borda mais distinta e elevada e presumia-se que fosse diferente na etiologia, mas recentemente esta distinção foi posta em questão por muitos autores .

Frequentemente assume-se que a erisipela e a celulite são causadas por estreptococos do grupo A e Staphylococcus aureus, mas outras bactérias estreptococos e Gram-negativas parecem ser os agentes causadores em alguns casos . Essas infecções geralmente afetam o membro inferior e podem ser diagnosticadas clinicamente em pacientes com início súbito de dor, edema, eritema e aumento do calor da localização afetada, bem como sintomas sistêmicos, como febre e calafrios. O bullae também pode aparecer na pele. Os resultados laboratoriais são inespecíficos e podem envolver um aumento da contagem de glóbulos brancos com predomínio de neutrófilos e uma proteína C reativa elevada.

Alguns estudos mostram um aumento na incidência de erisipela e celulite, e nos países europeus estima-se que seja de 200 por 100.000 pessoas por ano.

Vários fatores de risco para o episódio inicial de erisipela e celulite do membro inferior foram encontrados em estudos anteriores: edema local/lymphedema, insuficiência venosa, ruptura da barreira cutânea e excesso de peso.

As pacientes com estas infecções podem geralmente ser tratadas com sucesso com penicilinas de espectro estreito, mas às vezes requerem hospitalização e tratamento intravenoso. A complicação mais comum da erisipela é a recidiva da infecção. A recidiva ocorre em até 41% dos pacientes em 5 anos .

Um número de estudos intervencionistas focados na profilaxia farmacológica da recidiva. A maioria destes incluiu pacientes com pelo menos dois episódios de infecção no período de 3 anos e avaliou antibióticos de espectro estreito, principalmente penicilina, que pareciam ser eficazes durante a duração da profilaxia. Algumas causas demonstráveis de falha na profilaxia da penicilina incluem não-conformidade e erisipela devido a patógenos resistentes (como MRSA ou bactérias Gram-negativas); dose incorreta e seleção de um antibiótico sem eficácia comprovada neste cenário são outras possíveis causas enumeradas por Koster et al. .

Embora exista uma profilaxia antibiótica eficaz para a profilaxia recorrente, não existem dados suficientes sobre os fatores de risco de infecção recorrente e, portanto, pode ser difícil prever se um determinado paciente é um bom candidato para tais intervenções.

2. Objetivo

Comparar características demográficas, comorbidades e achados laboratoriais em pacientes com erisipela do primeiro episódio e erisipela recorrente, a fim de identificar fatores de risco para erisipela recorrente.

3. Materiais e Métodos

Registros médicos de pacientes internados no Departamento de Doenças Infecciosas e Tropicais e Hepatologia da Universidade de Medicina de Varsóvia, Polônia, devido a erisipela ou celulite durante 3 anos consecutivos (julho de 2016-junho de 2019) foram analisados no estudo. Para os fins deste estudo, não foi feita distinção entre pacientes com erisipela e celulite (doravante referidos coletivamente simplesmente como “erisipela”), pois não houve diferença no manejo desta condição em nosso centro clínico. Foram incluídos no estudo pacientes com erisipela eritematosa e bolhosa, mas foram excluídos aqueles com fascite necrosante e osteomielite. Apenas pacientes com erisipela do membro inferior foram incluídos.

Marcadores demográficos, clínicos e laboratoriais foram registrados em um banco de dados, e os dados foram analisados usando um software estatístico para comparar pacientes com o primeiro episódio e erisipela recorrente.

Se mais de um registro de um episódio recorrente de um determinado paciente estivesse presente no banco de dados, apenas o primeiro foi incluído na análise.

Para análise dos dados, o teste qui-quadrado (ou o teste exato de Fisher, se aplicável) e o teste t de Student foram usados em uma análise univariada para comparar as variáveis qualitativas e quantitativas entre os grupos. O software de análise estatística R foi utilizado para todos os cálculos.

4. Resultados

4.1. Características da linha de base da amostra

Um total de 163 pacientes internados com erisipela da extremidade inferior foram identificados durante 3 anos consecutivos (julho de 2016-junho de 2019). A média de idade foi de 66,1 anos (mediana de 65 anos), sendo 47,2% do sexo feminino. Foram 98 pacientes com erisipela monoepisódica (SE) e 65 pacientes com erisipela recorrente (RE). O número mediano de episódios para o grupo de erisipela recorrente foi de 3, variando de 2 a mais de 10. A Tabela 1 mostra a distribuição do número de episódios de erisipela.

Culturas de erisipela na admissão foram realizadas em 40 pacientes (24,5% do total) e foram positivas em 2 pacientes (5,0% dos pacientes testados)-uma cultura produziu Streptococcus pyogenes e a outra Streptococcus sp. pertencente ao grupo C.

5 pacientes do grupo recorrente (7.7%) estavam em profilaxia de erisipela antibiótica no momento da recidiva.

Apenas um paciente teve trombose venosa profunda concomitante do membro afetado e um paciente desenvolveu um pequeno abscesso cutâneo, embora a ultrassonografia do membro afetado tenha sido realizada apenas quando clinicamente indicada (22,3% dos casos).

4,2. Comparação entre Erisipela de Episódio Único e Erisipela Recorrente

Trauma anterior ao desenvolvimento de erisipela foi muito mais comum em SE do que em RE (10,8% vs. 2,0%; ) (Tabela 4).

Apesos laboratoriais foram comparados entre pacientes com SE e RE, mas não foram observadas diferenças significativas (Tabela 5). O tempo de internação no hospital foi semelhante para ambos os grupos. Os pacientes que tiveram o primeiro episódio de erisipela tiveram uma história mais longa de sintomas antes da admissão hospitalar em comparação com aqueles que tiveram um episódio recorrente (11,8 dias vs. 6,0 dias; ) (Tabela 6).

Como o linfedema pode levar a confusão ao comparar o IMC de ambos os grupos, uma comparação separada foi feita com um subgrupo de pacientes sem história de linfedema (Tabela 7). Nenhuma estatística inferencial foi feita no subgrupo com história de linfedema, pois o número de casos neste subgrupo era muito pequeno (n = 10).

5. Discussão

Em nosso estudo, da mesma forma que em Inghammar et al. erysipelas a recorrência foi significativamente associada ao aumento do IMC, mas não a outras comorbidades associadas à síndrome metabólica (hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia). Em um estudo de Brishkoska-Boshkovski et al. , além da associação entre obesidade (mas sem diferenças no IMC médio) e RE, a recorrência também foi associada ao diabetes mellitus tratado com insulina. Obesidade e diabetes também foram preditores independentes da recorrência da celulite dos membros inferiores em um grande estudo de coorte longitudinal realizado por Cannon et al. Em um estudo realizado por Kozłowska et al., o excesso de peso e a hipertensão arterial, mas não o diabetes, foram mais prevalentes em pacientes com erisipela recorrente. Por outro lado, Karppelin et al. não encontraram qualquer associação entre componentes da síndrome metabólica e recidiva da erisipela. A associação entre a síndrome metabólica e a erisipela precisa de mais pesquisas.

Parte da obesidade, a única doença crônica que foi associada positivamente à erisipela recorrente em nosso estudo foi a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Isto contrasta com os resultados de Inghammar et al. onde a DPOC foi mais prevalente na erisipela do primeiro episódio. Inghammar et al. argumentam que isto pode ser devido ao alto uso de antibióticos contra infecções respiratórias neste grupo de pacientes e que pode causar uma diminuição dos agentes colonizadores responsáveis pela erisipela. Cannon et al. também mencionam a doença pulmonar crônica como um fator de risco independente para ER, mas os autores não especificam quais doenças crônicas significam .

alguns autores enfatizam a importância da dermatofitose do dedo do pé como fator de risco para erisipela . Devido ao caráter retrospectivo do nosso estudo, certos prontuários médicos careciam de informações sobre a presença ou ausência de intertrigo da teia do dedo do pé; assim, não incluímos este fator de risco potencial na análise estatística deste estudo.

Bambos neste e em estudos anteriores, traumas menores foram observados principalmente no quadro de erisipela do primeiro episódio. Uma interpretação possível é que a ruptura da barreira cutânea predispõe a um único episódio não recorrente de erisipela, enquanto a recorrência da infecção é facilitada principalmente por fatores de risco crônicos. Por outro lado, um episódio de erisipela pode, por si só, ser um fator de risco para um episódio repetido de infecção e, portanto, alguns pacientes com história recente de trauma menor ainda podem estar em risco de recidiva. Além disso, pesquisas são necessárias para apoiar esta hipótese.

O linfedema é um fator de risco estabelecido para RE e complicação frequente de erisipela. Nossos dados são consistentes com estudos anteriores, pois pacientes com ER tinham maior probabilidade de ter história de linfedema (12,3% vs. 2,0%; ) do que pacientes com SE. Como Chlebicki et al. apontaram em seu trabalho, um círculo vicioso é criado, sendo o linfedema tanto a complicação da erisipela quanto um importante fator de risco para recorrência .

Não encontramos diferenças nos parâmetros laboratoriais estudados entre os grupos, ao contrário de Brishkoska-Boshkovski et al. .

Existem algumas limitações neste estudo. Este estudo não foi prospectivo por natureza, havendo assim uma possibilidade de viés: os pacientes incluídos no grupo do primeiro episódio poderão, no futuro, ter uma recorrência, enviesando assim o resultado no sentido de possivelmente faltar uma associação estatisticamente significativa. Outra possível limitação é o fato de a população estudada ser composta por pacientes internados e, portanto, as conclusões deste estudo podem não ser aplicáveis a pacientes com erisipela tratados no ambulatório. Apesar do exposto, acreditamos que o desenho do estudo e suas conclusões são apropriados e válidos dado o problema clínico que objetivamos explorar neste estudo.

6. Conclusões

Patientes com linfedema e obesidade devem ser vistos com alto risco de desenvolver recidiva de erisipela e, portanto, devem ser considerados como candidatos a profilaxia antibiótica e outros métodos de prevenção. Pequenos traumas locais diretamente anteriores à infecção da pele não conferem, por si só, um risco maior de recidiva de erisipela. Mais pesquisas são necessárias para avaliar a associação de traumas locais menores precedentes, componentes individuais da síndrome metabólica e DPOC à infecção recorrente de pele e tecidos moles.

Dados Disponibilidade

Os dados gerados e/ou analisados durante o presente estudo estão disponíveis pelo autor em [email protected] mediante solicitação razoável.

Aprovação Ética

O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes e regulamentos bioéticos internacionais (Declaração de Helsinque), nacionais e locais (Universidade de Medicina de Varsóvia, Polônia). Como nenhum outro procedimento além daquele padrão de atendimento e análise anônima de dados foi realizado durante o estudo, nenhuma aprovação adicional do comitê de ética foi necessária.

Consentimento

Neste estudo, dados referentes a internações hospitalares anteriores foram extraídos de bancos de dados hospitalares, anonimizados, e posteriormente analisados através de software estatístico. Nenhum procedimento além do padrão de atendimento foi realizado com os pacientes. Portanto, o consentimento informado não foi aplicável.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.