Fascite necrosante (plural raro: fascite necrosante) refere-se a uma infecção de tecido mole necrosante rapidamente progressiva e frequentemente fatal, envolvendo e espalhando-se ao longo da fáscia.

Terminologia

Como a fáscia é definida de forma variável, pode haver confusão quanto ao que ela constitui. Enquanto os textos de anatomia muitas vezes definem a fascia superficial como incluindo a camada de gordura subcutânea, a última nomenclatura internacional, Terminologia Anatômica, abandonou o termo e a maioria dos cirurgiões considera “fascia” para se referir principalmente à fascia profunda (investindo) 3,10. Portanto, achados de infecção no tecido subcutâneo são geralmente considerados parte da celulite, enquanto a fascite é reservada para o envolvimento da fáscia profunda 10,

Epidemiologia

Fáscite necrosante é relativamente rara, embora sua prevalência seja considerada crescente.

Fator de risco

O fator de risco mais comum é diabetes mellitus, especialmente em combinação com doença arterial periférica. Outros fatores predisponentes incluem imunocomprometimento devido à infecção pelo HIV, câncer, alcoolismo e transplantes de órgãos. Entretanto, infecções podem ocorrer em indivíduos saudáveis após cirurgia, trauma penetrante, feridas menores como picadas de insetos ou abrasões, ou mesmo trauma rombo sem portal de entrada claro 7,15.

Apresentação clínica

Os achados clínicos mais comuns se sobrepõem aos da infecção não necrosante dos tecidos moles, incluindo edema local e eritema 15. Os achados mais preocupantes para infecção necrosante incluem dor aguda de início grave, crepitação, necrose de pele, bolhas e sinais de toxicidade sistêmica/sepsia, como febre e hipotensão 15. A fascite necrosante é, em última análise, um diagnóstico cirúrgico, baseado na inspeção direta da fáscia superficial friável e do exsudato “água de lavar pratos” cinza sujo 15.

Patologia

Microbiologicamente, existem duas grandes formas reconhecidas:

• polimicrobiana (tipo I): mais comum; envolve organismos anaeróbicos e aeróbicos, como Clostridium, Bacteroides e Peptostreptococcus no primeiro grupo, e membros da família Enterobacteriaceae e Staphylococcus aureus no segundo grupo 14
• monomicrobial (tipo II): menos comum (10-15%); mais comumente envolve estreptococos do grupo A, as “bactérias carnívoras” e pode ser complicado pela síndrome do choque tóxico 3,4; menos comumente devido ao Staphylococcus aureus

A presença de anaeróbios (ou anaeróbios facultativos) na infecção tipo I é responsável pelo achado marcante da formação de gases encontrado mais tarde no curso da fascite necrosante polimicrobiana. Entretanto, o achado não está presente na fascite necrosante monomicrobiana devido aos estreptococos do grupo A.

Infarto do tecido mole é o resultado final com liquefação de gordura e músculo.

Localização

Embora possa afetar qualquer parte do corpo, 50% dos casos envolvem as extremidades inferiores. Outras áreas comuns incluem as extremidades superiores, o períneo (gangrena de Fournier), e a região da cabeça e pescoço 4,12. Em neonatos, a área mais comum envolvida é o tronco 15,

Características radiográficas

Imaging é mais sensível do que o exame físico para detectar a característica marcante do gás de partes moles (enfisema subcutâneo) e também pode identificar achados que contribuem para a infecção, como corpos estranhos 12. Entretanto, nenhuma modalidade de imagem pode excluir o diagnóstico com certeza e um estudo com apenas evidências inespecíficas de inflamação de partes moles não deve excluir ou retardar a exploração e intervenção cirúrgica em casos com alta suspeita clínica de infecção necrosante.

Plain film

Radiografias podem ser normais até os estágios avançados de infecção e necrose. Os achados iniciais são inespecíficos, semelhantes aos da celulite, como o aumento da espessura dos tecidos moles e da opacidade. O gás dos tecidos moles é visto em apenas uma minoria de casos.

CT

CT é a modalidade de imagem mais comumente usada para avaliação de suspeita de fascite necrosante 12 devido à sua velocidade e sensibilidade para gás nos tecidos moles. A sensibilidade da TC é de 80%, mas a especificidade é baixa dada a sobreposição de características com a fascite não necrosante 12. O rastreamento de gás em coleções de fluidos ao longo dos planos fasciais é o achado mais específico, mas nem sempre está presente 12.

Outros achados não específicos incluem:

• espessamento fascial assimétrico associado ao encalhamento de gordura
• edema que se estende para o septo intermuscular e o músculo
• espessamento de uma ou ambas as camadas fasciais superficiais e profundas

Apesar de as coleções de fluido fascial serem tipicamente não-focais, podem ser observados abscessos.

Em TC contrastada, o realce difuso da fáscia e/ou músculo subjacente pode ser visto, mas está presente tanto na fascite necrosante quanto na não necrosante 8,10. Por outro lado, a ausência de realce da fáscia espessada sugere necrose 7,

Ultrasom

Ultrasom pode ser mais útil em crianças 4,10 (com incidência crescente após infecção primária por varicela 11). Os achados ultrassonográficos incluem planos fasciais distorcidos e espessados com acúmulo de fluido turvo nas camadas fasciais e edema subcutâneo. O gás dos tecidos moles aparece como uma camada de focos ecogênicos com sombra suja posterior 12,

RMRI

RMRI é a modalidade de imagem padrão ouro para a investigação da fascite necrotizante com sensibilidade de 93% 12. Os resultados incluem 10,12:

• T2 FS ou STIR
  • espessamento facial ≥3 mm e hiperintensidade, começando na fáscia superficial e freqüentemente envolvendo fascia intramuscular profunda em múltiplos compartimentos
  • coleções de líquidos sub e interfasciais
  • focos de gás de baixo sinal
  • edema subcutâneo, embora comumente visto também com celulite
• T1
  • perda de textura muscular e possível alta intensidade de sinal compatível com hemorragia intramuscular
  • focos de gás de baixo sinal
• T1+C
  • realce de contraste fascial variável: aumento precoce devido à permeabilidade capilar mas ausente mais tarde devido a necrose

Tratamento e prognóstico

Necrotizing fasciitis is a surgical emergency. O diagnóstico e tratamento definitivos envolvem fasciotomia cirúrgica imediata com desbridamento agressivo do tecido necrótico. Os antibióticos são iniciados com cobertura de amplo espectro, incluindo anaeróbios, e adaptados quando os dados de cultura estão disponíveis. É necessária a repetição subsequente (segundo olhar) da cirurgia até não ser encontrado tecido necrótico. Qualquer atraso no tratamento pode causar perda extensa de tecido mole e perda de membro. A amputação pode ser necessária para prevenir uma maior propagação da infecção. As taxas de mortalidade podem variar entre 9-25% 17.

Diagnóstico diferencial

Para achados inflamatórios de partes moles, considere 12,13:

• fascite não necrosante, celulite e/ou miosite
• mionecrose isquémica
• dermatomiosite
• enxerto versus doença do hospedeiro

Para gás dentro dos tecidos moles, considere:

• gangrena gasosa (mionecrose clostridial)
• traumatismo penetrante ou procedimento percutâneo/cirúrgico
• comunicação do tracto aerodigestivo (e.g. pneumomediastino, perfuração esofágica)

História e etimologia

A entidade foi descrita por Hipócrates no século V a.C. como uma complicação da erisipela, chamada de gangrena hospitalar numa grande série por Joseph Jones (um cirurgião do exército americano durante a Guerra Civil Americana), e finalmente chamada de “fascite necrosante” em 1952 num artigo de B Wilson 18.

Veja também

• abscesso subcutâneo