Uma fenda de ciclodiálise é uma via traumática ou iatrogenicamente induzida entre a câmara anterior e o espaço supra-coroidal. Itresultados da ruptura do complexo do corpo ciliar ao esporão escleral.1,2 Em contraste, a recessão angular ocorre quando o músculo ciliar está entre as camadas circular e longitudinal, mas o músculo longitudinal (ou meridional) ainda está ligado.Desde que a ciclodiálise parcial ou 360º circunferencial de esquerda esteja aberta sem obstrução, a PIO é baixa, o que pode resultar em hipotonia crônica e suas complicações associadas.

DIAGNÓSTICO

Tipicamente, a primeira pista para a presença de uma ciclodiálise de esquerda é a baixa PIO, o que pode diminuir a visão através de vários mecanismos. A identificação de um ciclocilídeo esquerdino por gonioscopia pode ser difícil se houver um traumatismo, edema corneano ou anteriorsinéquias periféricas escondendo a fenda ou se o olho for muito mole com câmara anterior ashallow. O cirurgião deve considerar a possibilidade de realizar uma injeção intra-cameral de viscoelástico para reformar a câmara anterior se esta for pouco profunda para visualizar a fenda. Wallace Alward, MD, criou um site educacional fantástico que inclui vídeos gonioscópicos de fissuras de ciclodiálise (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Novas técnicas de imagem do ângulo incluem tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) e biomicroscopia de ultra-som de alta resolução (UBM).3,4 A AS-OCT tem a vantagem de ser fácil de usar, não invasiva e sem contato. Além disso, o AS-OCT pode exibir – em maior resolução do que o UBM – a desinserção do corpo ciliar do esporão esclerótico. O UBMcombinado com a ultra-sonografia B-scan, entretanto, pode proporcionar uma visualização superior do corpo ciliar e de qualquer fluido no espaço supra-coroidal. Se a tecnologia estiver disponível, o médico pode realizar uma avaliação endoscópica do ângulo, o que pode ser vantajoso quando a córnea estiver muito turva.5

MANAGEMENT

Após a identificação de uma fenda e sua extensão localizada, ela pode ser fechada por meio de várias técnicas médicas, laser ou cirúrgicas (Figura). Mesmo em casos deduração prolongada, a reversão da hipotonia pode melhorar a acuidade visual do paciente.4 Para pequenas fissuras, tipicamente sem 4 horas de relógio, a primeira intervenção é um tratamento médico com um agente cíclico tópico como aatropina 1% por 6 a 8 semanas, muitas vezes sem os estrogéneos tópicos, a fim de promover cicatrizes. Se a fenda não fechar, o próximo passo é usar um laser de alta energia para induzir a inflamação. Esta técnica é geralmente combinada com a cicloplegia contínua. A diatermia transcleral ou crioterapia transconjuntival consegue o mesmo efeito cicatricial sem requerer cirurgia incisional, e as técnicas têm sido relatadas em conjunto com o tamponamento intravitreal gás forinternal.1,2,5

Para grandes fissuras, ou aquelas que não se fecham com terapia conservadora ou laser, a ciclopexia direta através de um retalho escleral limbal de espessura parcial é a opção definidora. Esta abordagem geralmente tem uma alta taxa de sucesso. Tomando cuidado para evitar sangramento, o cirurgião sutura o corpo ciliar de volta para a esclera ou a irisrota para a esclera para fechar a fenda. Steven Vold, MD, compilou um vídeo bem editado em Eyetube.netdemonstrando o fechamento de uma fenda através da fixação de pequenos cotovelos de tecido uveal à parede da esclerose sob uma aba partialthicknessscleral.

Alternate surgical techniques employ a capsular tensionring or an IOL.1,6,7 Um anel de tensão capsular no tálus, bem como a grande háptica de uma lente de PMMA, aproveitam a vantagem da cerclagem interna ao comprimir a clavícula contra a esclera para a fechar. Essas novas técnicas são atualmente descritas apenas como relatos de casos e não foram estudadas extensivamente.

Pós qualquer método de reparação da ciclodiálise, é fundamental monitorar os pacientes para os picos de PIO, que são comuns, mas tipicamente podem ser controlados com a terapia médica.

A RELEVANÇA DE CICLODIALIZAÇÃO DE CICLODIÁLISESISFEITOS PARA CIRCULAÇÕES SUPRACHOROIDAS

Correntemente, há muito interesse em projetar a derivação supra-coroidalideal, seja ab externo ou abinterno, como um novo tipo de cirurgia de glaucoma que willavoid uma bolha. Com efeito, o objetivo é criar uma fenda de enciclodiálise controlada para desviar o fluido da câmara anterior para o espaço supra-coroidal sem causinghypotony. Esta ideia existe há décadas, e remonta a quando Otto Barkan, MD, e seus colegas descreveram uma série de casos de ciclodiálise como uma glaucomascirurgia.8

As empresas siderais estão trabalhando em shunts supra-coroidais. Por exemplo, a Transcend Medical está atualmente registrando pacientes em seu ensaio clínico Bússola multicêntrico central do CyPass Micro-Stent(compassclinicalstudy.com). O resultado primário de 2 anos é uma diminuição na PIO sem medicamentos maior do que 20% da linha de base. A empresa está estimando uma matrícula de 505 sujeitos randomizados que estão sendo submetidos à cirurgia de catarata.

CONCLUSÃO

Talvez o aspecto mais interessante do ciclo-roubo é que, quando eles fecham, a PIO frequentemente sobe rapidamente. Por quê? Quando uma fenda está aberta, toda a aquosa que sai pelo caminho de menor resistência, então o canal de Schlemm provavelmente permanece colapsado, resultando em disfunção transitrabecular. A criação de um grande bypass para o espaço suprachoroidal pode, portanto, comprometer o fluxo do trabéculo residual (como na cirurgia incisional do glaucoma tradicional). Os cirurgiões devem determinar o leito do paciente antes e depois da cirurgia combinada de catarata e de saída para o espaço supra-coroidal? Porque é que as PIOs não estão nos dígitos unicolores com stents supra-coroidais quando são observadas PIOs tão baixas com fissuras de ciclodiálise? Quanta fibrose existe no espaço supra-coroidal? Como mais imagens são coletadas em shunts supra-coroidais in vivo, talvez os cirurgiões aprendam a criar artificialmente fendas iatrogênicas de ciclodiálise.

Robert Chang, MD, é professor assistente de oftalmologia no Byers Eye Institute da Universidade de Stanford, em Palo Alto, Califórnia.Ele não reconheceu nenhum interesse financeiro no produto ou empresa aqui mencionada. O Dr. Chang pode ser contatado pelo telefone (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opinião Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Revisão.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Revista EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Acesso 17 de março de 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Tomografia de coerência óptica do segmento anterior como instrumento de diagnóstico de fissuras de ciclodiálise. Arco Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Avaliação biomicroscópica ultra-sónica da ciclodiálise antes e depois da enciclodiálise directa. Arco Oftalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Tratamento médico, laser e cirúrgico da fissura da ciclodiálise inadvertida com hipotonia. Arco Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. Sobre a cirurgia do glaucoma: modo de ação da ciclodiálise. Cal West Med.1936;44(1):12-16.