História

Uma mulher caucasiana de 29 anos de idade apresenta fratura do corpo vertebral em L1 após colisão de um veículo motor. Ela relata dor intensa nas costas.

Exame

A avaliação para lesão na cabeça, cervical, torácica ou visceral foi negativa. A paciente sofreu pequenas lesões de partes moles. Ela está neurologicamente intacta.

>

Pré-tratamento de imagem

Figura 1. L1 fratura do corpo vertebral com cifose

>

Figure 2. Fratura do corpo vertebral L1 com deformidade cifótica

Figure 3. Estreitamento mínimo do canal vertebral

Figure 4. L1 elementos posteriores intactos

>

Diagnóstico

• Fractura do corpo vertebral
• L1 lesão de duas colunas na junção toracolombar
• Deformidade cifótica

Selected Treatment

Uma abordagem minimamente invasiva foi utilizada para fixação interna de T11 a L3 usando CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System com enxertos ósseos laminares onlay para facilitar a fusão em T12 a L3.
Imagem intra-operatória

Figure 5

Ratificação do tratamento dos cirurgiões
A decisão de oferecer ao paciente tratamento operatório versus cintura foi baseada em preocupações quanto à complacência e na literatura, incluindo resultados de meta-análises recentes que demonstram melhora da cifose no local da fratura em pacientes tratados operatoriamente.1 Embora a cifose nesses pacientes não tenha sido comprovada na literatura para influenciar a dor a longo prazo, também foi nossa preocupação que, dada a idade muito jovem da paciente, ela estivesse em risco de desenvolver uma deformidade significativa ao longo de sua vida.
Com relação à escolha do uso do CD HORIZON® LONGITUDE® como nosso sistema de fixação, preferimos uma abordagem percutânea quando possível. Uma das limitações da maioria dos sistemas de fixação percutânea tem sido atravessar construções estendidas de implantes em vários níveis. O sistema CD HORIZON® LONGITUDE® permite o contorno individual da haste para a passagem percutânea através da junção toracolombar, crítico nestes tipos de lesões.
Referência
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Tratamento Não-Operatório versus Operatório para fraturas da ruptura toracolombar sem Déficit Neurológico: Uma Meta-análise. 2012. Clin Orthop Relat Res. Fev;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fusion was evidenced at four months after surgery. O paciente apresentava dor lombar leve. Ela retornou à cirurgia para ter a instrumentação removida, e no pós-operatório, não tem dor e permanece neurologicamente intacta.
Realizar a TC antes da remoção da instrumentação mostra fusão óssea ao longo das laminas e processos espinhosos T12-L2 (Fig. 6 e 9, círculos vermelhos).

Figure 6. T12-L1

Figure 7. L2

Figure 8. T12

Figure 9. L1-L2

Figure 10. L3

Figure 11. T11

X-ray após remoção da instrumentação mostra fusão do processo espinhoso T12-L1 (Fig. 12, círculo vermelho).

Figure 12

Nota aos pacientes
Nota aos pacientes
Nota aos pacientes. Os resultados podem variar. Existem alguns riscos associados à cirurgia minimamente invasiva da coluna, incluindo a transição para um procedimento aberto convencional, danos neurológicos, danos aos tecidos moles circundantes. Além disso, pode ocorrer mau funcionamento do instrumento, como flexão, fragmentação, afrouxamento e/ou quebra (total ou parcial). Consulte o seu médico para obter uma lista completa de indicações, avisos, precauções, eventos adversos, resultados clínicos e outras informações médicas importantes.
Esta terapia não é para todos. Por favor consulte o seu médico. Uma prescrição médica é necessária. Para maiores informações, por favor ligue para MEDTRONIC no telefone (800)876-3133.

Discussão

Ortopedista e Quiropraxista

A Clínica Steadman

Esta é uma mulher de 29 anos de idade que esteve envolvida num acidente automobilístico com uma fractura em L1. A paciente é relatada neurologicamente intacta e queixa-se de dor toracolombar grave. O work-up indicou que todos os outros sistemas eram atraumáticos.

A questão resume-se ao tratamento cirúrgico vs. não cirúrgico. Observa-se que há deformidade por fratura, e uma questão de estabilidade sob carga está sobre a mesa. A lesão neurológica é uma indicação para a cirurgia, mas não há aqui nenhuma deficiência neurológica. O comprometimento do canal superior a 50% é uma indicação para cirurgia por alguns cirurgiões e não há menção de estenose do canal.

Em relação à angulação cifótica, há debate quanto à quantidade de cifose aceitável após o tratamento com TLSO. Alguns autores afirmam que qualquer cifose residual abaixo de 30 graus é aceitável na junção toracolombar. Há trabalhos que indicam que 20 a 25 graus necessitam de atenção cirúrgica.

Na minha experiência, fraturas acima de 25 graus devem ser estabilizadas cirurgicamente e fraturas abaixo de 20 graus nunca necessitam de cirurgia se a cifose da fratura não progredir com o tratamento com cinta.

Se você examinar o alargamento dos processos espinhosos entre T12 e L1 notado na tomografia sagital, a coluna posterior (ligamentos interespinhosos, supraespinhosos e cápsulas faciais) foi rompida. Esta fratura é muito provavelmente uma fratura de flexão-distração, que tem instabilidade inerente sob carga. A lesão da coluna posterior associada à fratura da coluna anterior normalmente induzirá cifose progressiva utilizando tratamento com cinta, mesmo com uma extensão bem ajustada TLSO.

A instrumentação “percutânea” reduziu bem a angulação da cifose, e uma fusão estabilizou a fratura. Os sistemas percutâneos funcionam bem se a fratura for cirurgicamente estabilizada dentro de dois a três dias após o trauma. Se a fratura for resistente à redução, entretanto, é minha opinião que uma instrumentação aberta com redução de haste cantilever permitirá que maiores forças sejam geradas para alinhar a vértebra.

Muitos não se lembram do período “haste longa/fusível curta” que ocorreu nos anos 70 e início dos anos 80. A filosofia naquela época era apenas fundir os segmentos feridos envolvidos e depois, mais tarde, retirar os instrumentos. Esta técnica foi descontinuada após percebermos que os níveis de instrumentalização e imobilização que mais tarde foram autorizados a mobilizar criaram dor significativa no segmento de movimento.

Authors’ Response

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

A nossa opinião é que desde que a fratura foi na junção toracolombar, onde as transições muito rígidas da coluna torácica para a coluna lombar mais móvel, a imobilização simples e instrumentação de T12-L1 tiveram um alto risco de falha do instrumento. Portanto, uma construção mais longa foi necessária para proteger contra falhas neste indivíduo jovem e ativo.

• Clique aqui para ver casos adicionais da Medtronic